La endometriosis es una de las enfermedades más comúnmente encontradas en las mujeres en edad reproductiva. A pesar de su prevalencia, sin embargo, la endometriosis sigue siendo uno de los trastornos más enigmáticos que encuentra el ginecólogo.
La amplia variedad de los síntomas, signos y aspecto físico de las lesiones, así como la naturaleza aparentemente contradictoria de una extensa iteratura científica, ha servido para crear confusión a los médicos en su abordaje. Aunque la endometriosis se ha investigado ampliamente durante la última década, aún es una enfermedad enigmática. Existen pocos datos que apoyen la gran cantidad de tratamientos hormonales y quirúrgicos propuestos. Asimismo, sus características tan variadas dificultan el reconocimiento y la estatificación quirúrgica y ponen en duda la utilidad de los sistemas de clasificación utilizados en la actualidad. En efecto, se puede parafrasear muy bien a William Osler: "Quien conoce endometriosis, conoce ginecología". HISTORIA
La primera descripción de esta enfermedad fue dada por Russell en 1888, quien publicó un caso de "endometrioide" del ovario con invasión extraovarica. Martin en 1891 explicó la presencia de un adenoma del ligamento redondo sobre la base de una inclusión de restos de conductos Wolffianos. Pick en 1896, publicó un caso en el que encontró tejido endometrial normal, desarrollado en el ovario. En el mismo año Von Reckilinghausen emitió una "wolfiana" para explicar el desarrollo de tejido de endometrio en la pared uterina. A principios del siglo XX Ivanoff propuso la teoría de la metaplasia para explicar la endometriosis extrauterina por transformación del epitelio peritoneal. Esta teoría fue defendida posteriormente por Robert Meyer. Waldeyer pensó en 1870 que la endometriosis ovárica tenía su origen en la invasión del estroma ovárico por su epitelio superficial y Whitrige Williams apoyó esta teoría al comprobar la existencia de epitelio cilíndrico en la superficie del ovario de adultos. En su trabajo original Russell atribuyó la presencia de tejido endometrial en el ovario a inclusiones de restos müllerianos y esta teoría encontró decidido apoyo en los trabajos de Janney en 1922, y de Blair en 1923. En 1921 Sampson emitió su teoría de la implantación y en 1925 este mismo autor demostró la posibilidad de la invasión por embolia y contigüidad. (1) DEFINICION
La endometriosis es una entidad clínica y anatomopatológica consistente en la presencia de tejido semejante a glándulas y estroma endometrial funcionantes fuera de la cavidad uterina y que se relaciona con tres problemas clínicos fundamentalmente: infertilidad, dolor pélvico crónico e irregularidad menstrual.
Estos implantes ectópicos son deferentes al tejido tòpico
En respuesta hormonal ya que solo tiene un 50% de receptores de estrógenos y progesterona
En apariencia visual
En Ultraestructura dadas las grandes diferencias por retardo en la maduración glandular ocasionadas por su deficiente perfusión vascular.(3).
Aunque la prevalencia exacta de endometriosis en la población general es desconocida se estima que entre el 20 y 90% de mujeres con dolor pélvico y/o infertilidad presentan esta enfermedad. En mujeres asintomáticas, la prevalencia se sitúa entre 3 y 30%. La alta variabilidad existente en la prevalencia, puede ser explicada por la heterogeneidad de la población estudiada y por la existencia de sesgos de selección. A pesar de estas consideraciones, parece razonable estimar que la incidencia clínica de endometriosis en la población general de mujeres premenopáusicas es de aproximadamente un 5-10%. (4)
Su predominio es en mujeres en edad reproductiva, la edad promedio de inicio de los síntomas son los 20.1 +/- 6.8 años y se encuentra en todos los grupos étnicos. Su prevalencia es estimada en 10%, sin embargo se encuentra en un 40% a 60% de las mujeres que consultan por infertilidad2, así como 28% de todas mujeres que consultan por dolor pélvico, es mas es un trastorno que se ubica en el tercer lugar de los problemas ginecológicos. (1-4) ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
El conocimiento de la epidemiología de la endometriosis está limitado por la imposibilidad de diagnosticarla en la población general, debida a que es necesaria una intervención quirúrgica (laparoscopia o laparotomía) y una biopsia con estudio histológico para el diagnóstico definitivo. Por lo tanto, casi todos los estudios epidemiológicos están basados en grupos de pacientes a los que se les realizó alguna intervención quirúrgica por lo que los datos obtenidos no se refieren a la población general sino a grupos seleccionados. Se han publicado numerosos estudios relacionados con la epidemiología de la endometriosis, pero nos limitaremos a aquellos estudios de tipo epidemiológico analítico bien diseñados. (4)
Es difícil determinar la prevalencia de la endometriosis pues muchas pacientes no son sometidas a estudio laparoscópico ante la sospecha clínica de endometriosis y nos vemos forzados a extrapolar los datos demográficos de varios subgrupos de mujeres sometidas a laparoscopía o laparotomía.
Cerca de 1.7 a 5.6 millones de mujeres norteamericanas tienen endometriosis y aproximadamente 400,000 histerectomías son realizadas anualmente por esta enfermedad. La prevalencia del diagnóstico varía de acuerdo al modo en el cual se realizó el diagnóstico teniendo los siguientes datos. (4)
La prevalencia de mujeres con endometriosis como hallazgo durante la esterilización quirúrgica tiene un rango entre 2% al 18%.
La prevalencia en mujeres con infertilidad reportan rangos de entre 5% al 50%.
La prevalencia en mujeres que ingresan al hospital por causa de dolor pélvico es del 5% al 21%.
La prevalencia en adolescencia con dismenorrea severa es de aproximadamente 50%.
La prevalencia en mujeres premenopáusicas es del 50%.
No se han publicado información sobre prevalencia de endometriosis en necropsias realizadas en ningún rango de edad.
Edad: mas frecuente entre los 25 y 35 años Raza: Igual en todas Historia familiar: el riesgo de sufrirla aumenta hasta 10 veces en familiares de primer orden, postulándose que se trata de herencia poligènica multifactorial. (3)
Salud reproductiva
La endometriosis parece estar relacionada con algunos factores de salud reproductiva como son las características del ciclo menstrual y aquellas vinculadas con el embarazo. En general, el riesgo de desarrollar endometriosis parece verse incrementado por factores tales como un ciclo menstrual más corto, una duración más larga del flujo menstrual o una paridad reducida. Existen trabajos en la literatura que apoyan esta afirmación basándose en que aquellas mujeres con estas características tienen una menor cantidad de flujo menstrual dificultando la siembra de células endometriales. La endometriosis está inversamente relacionada con el número de nacimientos, sugiriendo que el embarazo tiene un papel protector de la enfermedad. El grupo Italiano para el Estudio de la Endometriosis plantea que los niveles elevados de estrógenos y progesterona durante el embarazo, protegen a las mujeres del crecimiento de los focos endometriósicos. Apoya este hecho el que la prevalencia de la endometriosis es relativamente más baja entre las mujeres multíparas. El desarrollo de la endometriosis en los primeros cinco años después de iniciada la menarquia ha sido asociado con una alta tasa de anomalías que obstruyen el tracto genital. Estas anomalías incluyen la presencia de cuernos uterinos rudimentarios obstruidos, estenosis del canal cervical, atresia cervical, agenesia vaginal o himen imperforado. Esto explica que en mujeres que presentan anomalías mullerianas, desarrollen más frecuentemente endometriosis que aquellas que no lo tienen. (77% vs 37%). (5)
Factores hereditarios
Al igual que la mayoría de las enfermedades, en la literatura existen varios trabajos que intentan determinar la existencia de una tendencia familiar en la endometriosis. En la década de los 80, Simpson y colaboradores valoraron a un grupo de 123 mujeres con endometriosis confirmada por histopatología. Encontraron una afectación del 8,1% en sus madres y un 5,9% de sus hermanas. Estudios posteriores han confirmado estos hallazgos y autores como Coxhead y Thomas encontraron un riesgo incrementado 6 veces en familiares de primer grado de pacientes con endometriosis al compararlos con casos control de mujeres no afectadas.
La tendencia familiar parece seguir un patrón hereditario materno, hecho recientemente confirmado por Treloar. Kashima, sugiere la existencia de un factor genético responsable de la patogenia de la endometriosis. En dicho trabajo, encuentran un riesgo relativo de desarrollar endometriosis entre familiares de primer grado de 5.7 y asegura que dicho incremento se debe a la combinada de un número de genes cada uno de ellos responsable un leve incremento del riesgo. En resumen; parece existir un componente hereditario en la endometriosis, pero se desconoce cuál es el mecanismo preciso. La presencia de un riesgo aumentado de un 5 a un 8% en familiares, de primer grado sugiere una herencia poligénica multifactorial asumiendo que toda la endometriosis es un trastorno único. (1,4,5)
Uso de anticonceptivos
El uso cíclico de anticonceptivos orales monofásicos puede prevenir o ayudar en el manejo de la endometriosis. Esto está basado en que el flujo menstrual es menos denso en pacientes consumidoras de anticonceptivos lo que probablemente permite una disminución en la menstruación retrógrada. Más recientemente, se ha encontrado que los anticonceptivos orales trifásicos suprimen la endometriosis pero la enfermedad reaparece después de suspender esta medicación. (1)
Factores ambientales
Algunos autores describen una mayor incidencia de endometriosis en mujeres expuestas intraútero al dietiletilbestrol (DES) aunque otros estudios no encuentran dicha asociación26. En estudios recientes, se ha confirmado que la exposición al dietiletilbestrol se asocia a estenosis cervical, anormalidades de la musculatura uterina y altera la expresión de receptores de estrógenos. También se ha demostrado que aquellas pacientes con alteraciones vaginales relacionadas con la exploración a DES presentan una mayor incidencia de enfermedades autoinmunes. Por lo tanto, la relación entre el DES y la endometriosis resulta de la combinación de la menstruación retrógrada, la disfunción inmunológica y la exposición a concentraciones elevadas de estrógenos. El incremento de la incidencia de endometriosis en países industrializados ha sido relacionado con los principales componentes de la polución, la dioxina aunque estos resultados no han sido confirmados por estudios posteriores. (1,2) LOCALIZACION
Es una enfermedad con Distribución.jpg sistémica pero con predilección por los órganos intrapelvicos. Común en los ligamentos uterosacros (60%), ovarios (52%), Fondo de saco posterior (28%), en serosa uterina, vejiga, trompas, septum recto vaginal, y colon sigmoide. menos común en apéndice, ileo, cérvix, peritoneo, extrapèlvico, cicatrices, periné, ombligo, pared abdominal y uréter. Rara en la pleura, pulmòn, diafragma, vesìcula, bazo, riñòn, estomago, hígado y excepcional en el cerebro. (6)
Localización de la Endometriosis. ROCK JOHN. Endometriosis. Ginecología Quirúrgica. TE LINDE. Novena Edición. Tomo I, capitulo 25. pág. 645-684.
ETIOPATOGENIA DE LA ENDOMETRIOSIS
Como profesionales de la obstetricia y ginecología, a menudo es difícil de explicar a nuestras pacientespor qué y cómo la endometriosis puede afectar. Hipotesis al rededor de la génesis de la endometriosis comenzaron a mediados del siglo XX y continúan evolucionando con mayor comprensión de la enfermedad. Hay varias hipótesis que rodean la génesis de la endometriosis pero en la actualidad existen cuatro teorias principales para explicar la patogénesis de la endometriosis: (7)
Teorìa de Sampson o menstruación retrògrada
Es la más aceptada para explicar el proceso fisiopatológico de la endometriosis, propone que la enfermedad evoluciona en cinco etapas importantes: adhesión, invasión, reclutamiento, angiogénesis y proliferación. Una vez establecidas las células endometriósicas en los tejidos extrauterinos, requieren ciertas condiciones para su supervivencia y evolución, y de varios factores y procesos celulares para lograrlo. (7,2). Sampson propuso la idea del flujo menstrual retrógrado de la trompa de Falopio en la cavidad abdominal con posterior creación y el crecimiento de las células del endometrio. Bajo la observación directa, Sampson y otros realizan la cirugía en las mujeres durante su menstruación y señaló que tejido menstrual emana de las trompas de Falopio.
Teoría de Meyer o Metaplásia Celòmica:
Propone que la metaplasia de el epitelio celómico es el origen de endometriosis. Ambos tejidos, peritoneal y endometrio comparten una embriología común, el epitelio celòmico, por lo tanto esta teoría es plausible. Esta teoría no ha destacado tanto como la de Sampson pero aún es vigente. Meyer la introdujo a principios del siglo XX y plantea que la endometriosis evoluciona de la metaplasia de células que revisten el endometrio pélvico, producto de estímulos hormonales, infecciosos u otros factores a los que están expuestas las células del peritoneo abdominal. (7)
La embriología demostró cómo el peritoneo pélvico y el epitelio germinal del ovario derivan del epitelio de la pared celómica, pero los hallazgos clínicos se funda en los reportes de hombres con endometriosis, mujeres pre-púberes, adolescentes y amenorréicas, así como en reportes de endometriosis en sitios inusuales. Sin embargo, existe un punto importante que esta teoría no ha podido probar: debido a todos estos estímulos que generan la metaplasia, como sucede en otras enfermedades, su frecuencia aumentaría con la edad de las pacientes. Sin embargo, hasidodifícilde demostrarexperimentalmente. Recientemente, sin embargo, sehasugeridoque las célulasmadrepuedenser una fuente deendometriosis. (4,7)
Teoría de Halban o diseminación hematógena o Linfática
Halban, propuesto que el tejido endometrial puede diseminarse del útero a sitios distantes a través de los canales linfáticos o hematógenos. Esta teoría es atractiva para explicar la observación de la endometriosis ensitios inusuales como el cerebro y la pleura; Sin embargo, esta teoría no explica por qué no tejido ectópico es capaz de establecerse y prosperar en estos lugares. (7,3,4)
Trasplante Directo de tejido por Trauma o Cirugía
Esta explicación da cuentas de la conclusión de la endometriosis localizada en cicatrices de episiotomía o cesárea. Se propone que biológicamente tejido distinto puede conectar a un sitio de la iniciación
como cascadas que conducen a los implantes. Redwine ha descrito este fenómeno como
autotrasplante, que indica que este término es una descripción más acertada de lo que está ocurriendo in vivo que el simple hallazgo de normal-pero-tejido endometrial fuera de lugar. (4,5) SUPERVIVENCIA Y EVOLUCIÓN
La evolución de la endometriosis requiere de la participación de varios sistemas y factores, la angiogénesis, el reclutamiento y la proliferación se conjugan en un flujo continuo de sucesos que facilitan la supervivencia y evolución de las células endometriósicas. Ésta es una enfermedad crónica inflamatoria en la que hay secreción elevada de citocinas proinflamatorias, neoangiogénesis, reflujo endometrial y función autoinmunitaria deteriorada. Muchas de las citocinas y los factores secretados por las células que ocasionan la reacción inflamatoria generan sus signos y síntomas típicos, como: dismenorrea, dispareunia, dolor pélvico crónico, formación de adherencias y cicatrices, que conducen al estado de infertilidad. Estos factores contribuirían a un ambiente no propicio para la foliculogénesis, fertilización e implantación del embrión. Un microambiente peritoneal anormal con aumento de citocinas (TNF-a e IL-1, IL-6 y IL-8) condiciona la implantación y el crecimiento de tejido endometrial "regurgitado". (2,7)
Esquema básico de los factores que participan en las cinco fases de la patogénesis de la endometriosis. Las células endometriósicas, mediante la menstruación retrógrada, llegan al peritoneo, en donde una serie de factores les facilita la supervivencia y, con ayuda de las moléculas de adhesión, estímulo hormonal y la acción de las metaloproteinasas (MMP), logran adherirse e iniciar su proceso de invasión. Los macrófagos secretan una gama de citocinas que promueven estos procesos. Las células asesinas naturales tienen deficiencias cualitativas (4,9)
Angiogénesis
La endometriosis se produce por un proceso de implantación y crecimiento de las células endometriales sobre la superficie peritoneal y ovárica. Al igual que los procesos tumorales los implantes de células endometriales no son capaces de proliferar a menos que exista un proceso de neoangiogénesis. Se ha propuesto que la angiogénesis endometrial excesiva pudiera ser un importante mecanismo en la patogénesis de la endometriosis. El proceso neo-angiogénico es esencial para la reproducción normal, incluyendo maduración folicular, selección y funcionamiento normal del cuerpo lúteo, y crecimiento y remodelamiento endometrial (1,7). En el estudio realizado por Healy y colaboradores, el proceso de neoangiogénesis ha sido descrito como fundamental en el desarrollo de la endometriosis. En esta investigación se destaca el hecho de que en aquellas pacientes con endometriosis a las que se les realizó una cirugía laparoscópica alrededor de los implantes endometriales se objetivó la presencia de vasos sanguíneos. El proceso de angiogénesis implica la interacción de un elevado número de factores de crecimiento entre los que se encuentra el factor de crecimiento vascular (VEGF), el cual es reconocido como el principal factor angiogénico. (2, 4,5)
Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)
En 1983, Senger y colaboradores describieron la purificación parcial de una proteína capaz de inducir proliferación vascular. Esta proteína fue llamada factor de permeabilidad vascular (VPF) y se pensó que era un regulador específico de la permeabilidad de vasos sanguíneos en tumorales más que un factor de crecimiento. En 1989 Ferrara y Henzel describieron la purificación, homogeneización y secuenciación de un aminoácido terminal de un mitógeno específico para células endoteliales, que denominaron respectivamente, factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y vasculotropina. El clonaje y la expresión del VEGF y el VPF revelaron que estas dos moléculas eran en realidad la misma6. Esta glicoproteína, es capaz de unirse a uno de los múltiples receptores de tirosina kinasa lo que provoca su autofosforilación, consiguiendo la activación de proteínas kinasas con acción mitogénica. A lo largo de los últimos años han sido identificados otros miembros de la familia del VEGF, que incluye el factor de crecimiento placentario( PIGF), el VEGF-B, el VEGF-C, el VEGF-E y el EG-VEGF8. La nomenclatura de estos miembros más recientes ha hecho que el primer factor descubierto se denomine VEGF-A, aunque la mayoría de investigaciones le denominan simplemente VEGF. (2,4)
VEGF y endometriosis
Durante el ciclo menstrual de una mujer y gracias a un proceso fisiológico se produce un fenómeno de regeneración vascular que implica fundamentalmente a las arterias espirales y al plexo capilar subepitelial. El control de este fenómeno de regeneración se basa en la acción de las hormonas esteroideas ováricas y factores de crecimiento entre los que destaca el VEGF cuya presencia ha sido demostrada en el endometrio humano. Los niveles de mRNA del VEGF sufren variaciones a lo largo del ciclo menstrual aumentando su expresión en la fase secretora y en la fase menstrual. Shifren y colaboradores (2,4) han demostrado que los cambios en el nivel de VEGF a lo largo del ciclo están en relación con los niveles de esteroides ováricos.
Este dato asociado a las variaciones cíclicas del VEGF indica que este factor de crecimiento es un factor estrógeno dependiente con efecto angiogénico en el endometrio. Mediante técnicas inmunohistoquímicas se ha localizado la presencia de VEGF en tanto en el epitelio como el estroma en la fase proliferativa manteniéndose solo en epitelio en la fase secretora. Estos datos sugieren la expresión de VEGF durante la menstruación retrógrada y nos hacen sospechar que el tejido que alcanza la cavidad pélvica puede proliferar bajo la influencia del fenómeno de angiogénesis. Donnez y colaboradores demostraron que los niveles de VEGF eran significativamente más elevados en el epitelio glandular eutópico de las pacientes con endometriosis.(7,9)
Todos estos datos sugieren que el endometrio de las mujeres con endometriosis tiene capacidad de proliferación para sobrevivir en localizaciones ectópicas. Esto nos lleva a pensar que incluso antes de entrar en la cavidad peritoneal, las diferencias en el endometrio asociado al fenómeno de angiogénesis y a la sobreexpresión de VEGF confieren una mayor capacidad de implantación al endometrio exfoliado. El ARNm del VEGF y la subsecuente proteína expresada han sido detectadas en lesiones endometriósicas; los niveles de dicha proteína son mayores en las lesiones rojas (activas) que en las lesiones oscuras. ( 2,4,7)
Líquido peritoneal
El líquido peritoneal desempeña un papel fundamental en el desarrollo, mantenimiento y propagación de la enfermedad endometriósica. McLaren y colaboradores han demostrado la presencia de VEGF en líquido peritoneal de mujeres con endometriosis, observándose los niveles más altos del mismo en fase proliferativa del ciclo menstrual donde el peritoneo se encuentra expuesto al fenómeno de la menstruación retrógrada. Shifren en un estudio reciente ha demostrado una correlación positiva entre los niveles de VEGF en líquido peritoneal y la severidad de la endometriosis. Investigaciones como las de Oosterlynch, y McLaren han demostrado que en el líquido peritoneal de las pacientes con endometriosis se observa un mayor número de factores neoangiogénicos que en los grupos control. Estos niveles elevados de VEGF en líquido peritoneal podrían indicar una alteración de dichos niveles en suero de esas pacientes. En la actualidad esta ampliamente demostrado que la presencia del factor de crecimiento vascular es fundamental en el proceso de neoangiogénesis tanto fisiológica como patológica, por lo que su determinación en pacientes con endometriosis puede permitirnos de una manera mínimamente invasiva saber la evolución de la actividad de la enfermedad.
Por otro lado, la endometriosis se encuentra asociada a fenómenos inmunitarios encontrándose niveles elevados de ciertas citoquinas en líquido peritoneal correlacionándose estos con niveles altos en suero de esas pacientes. Por lo tanto, en esta hipótesis se supone que los niveles elevados de VEGF en liquido peritoneal de pacientes con endometriosis tienen su reflejo en los niveles detectados en suero. Este tema es controvertido ya que autores como Pellicer y Gagne no encuentran diferencias significativas en los niveles de VEGF en pacientes con y sin endometriosis en contraposición a lo descrito por Matalliotakis. Cabe pensar que la determinación en orina del VEGF es todavía menos incruenta y agresiva para la paciente y que podía ser una buena elección. En el estudio realizado por -Nahari, se demuestra que la determinación de VEGF en orina no era un marcador que reflejará la actividad de la endometriosis por lo que se opta por la determinación serológica. FACTORES ENDOCRINOS
La endometriosis es una alteración dependiente de estrógenos y, por tanto, el estudio de esta relación se ha enfocado en la producción alterna de éstos, que participan por varias vías. Los estrógenos se implican en la reacción inmunitaria y los macrófagos expresan receptores de estrógenos, la estirpe celular que predomina en el líquido peritoneal de pacientes con endometriosis, y este estímulo estrogénico influiría en los efectos vasculares y las alteraciones glandulares, así como en los cambios de la reacción inmunitaria. En el tejido endometrial eutópico de pacientes con endometriosis moderada a grave se han detectado altas concentraciones de mRNA de aromatasa, en comparación con los tejidos de mujeres sanas, lo que sugiere un defecto genético en las pacientes afectadas, en quienes se genera un proceso inflamatorio que eleva exponencialmente las concentraciones de aromatasa en el peritoneo, por el tejido endometriósico, lo que contribuye a la formación de implantes endometriósicos y afecta al sistema inmunitario (2).
Producción periférica de estrógenos que permiten la supervivencia y evolución de las células endometriósicas. Participan el tejido adiposo y la piel. Hay retroalimentación positiva del estradiol sobre la enzima prostaglandina sintetasa, que promueve una mayor concentración de prostaglandinas que, a su vez, estimulan la acción de la enzima aromatasa, con lo que aumenta la aromatización de la androstenediona en estrona
FACTORES GENÉTICOS
Existe prueba clínica de que la endometriosis podría ser hereditaria; sin embargo, sus mecanismos no están claros. Estudios como el de Simpson y su equipo, que evaluaron a 123 mujeres con endometriosis, encontraron que 8.1% de las madres y 5.9% de las hijas estaban afectadas, mientras sólo 1% de los controles (familiares de sus parejas) la padecían.
La tecnología actual permitió esclarecer la relación entre una serie de factores secretados y ciertas deficiencias, como el caso de la aromatasa, cuya secuencia y expresión alterada continúa en estudio. Arvanitis y colaboradores sostienen que los polimorfismos CYP1A1, CYP19 y GSTM1 aumentan el riesgo de endometriosis, incluso se utiliza la expresión de oncogenes p16, retinoblastoma (pRb) y ciclina D1, como marcadores, para distinguir las lesiones endometriósicas de las de adenomiosis. Los polimorfismos y las mutaciones puntuales se han ido asociando a defectos enzimáticos que contribuirían a la evolución de la endometriosis, como el isómero del óxido nitroso sintetasa, en el que se observa una mutación de ácido glutámico por ácido asp ártico en la posición 298, que aumentaría el riesgo de endometriosis en pacientes con este alelo. (2,7)
FACTORES DE RIESGO
CLASIFICACIÓN
Numerosas clasificaciones han sido propuestas. La màs reciente es la de la American Society for Reproductive Medicine en 1996. Es un sistema de puntuación de implantes y de adherencias en peritoneo, ovarios y Douglas que la divide en 4 estadios. (3) Son únicas porque proveen una forma estandarizada para anotar los hallazgos patológicos y porque asignan una escala de valores del estado de la enfermedad, en un esfuerzo para predecir la probabilidad de embarazo después del tratamiento.
Clasificación de la Endometriosis por American Fertility Society
INTERPRETACIÓN • Estadio I (mínimo) : 1-5
• Estadio II (leve) : 6-15
• Estadio III (moderado): 16-40
• Estadio IV (severo) : > 40
Hay preocupación sobre la reproductibilidad del sistema de puntaje debido a la variabilidad para evaluar la endometriosis ovárica y la obliteración del fondo de saco posterior. Para mejorar la seguridad del sistema de puntaje, el quiste ovárico endometriósico debe ser confirmado histológicamente o por la presencia de los siguientes hechos:
1. Quiste de diámetro menor de 12 cm.
2. Adherencia a la pared lateral de la pelvis y/o al ligamento ancho.
3. Endometriosis sobre la superficie del ovario.
4. Contenido líquido de color chocolate espeso como brea. (4,7,9)
La obliteración del fondo de saco debe ser considerada parcial si la endometriosis o las adherencias obliteran parte del fondo de saco, pero debajo de los ligamentos úterosacros se visualiza algo de peritoneo normal. Obliteración completa del fondo de saco cuando no se visualiza peritoneo por debajo de los ligamentos úterosacros.
La morfología de los implantes peritoneales y ováricos se deben categorizar como roja (roja, rosada, en llamas, implantes vesiculares, vesículas transparentes), blanca (blanca, opaca, defectos peritoneales, amarillo, café y negra (depósitos de hemosiderina y lesiones azules).
Implante Rojo
Endometrioma
Se debe anotar el porcentaje de la superficie comprometida de cada tipo de implante. La acumulación de datos con el puntaje actual y la descripción morfológica puede permitir en el futuro una clasificación que pueda predecir la probabilidad de embarazo después del tratamiento.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Puesto que la enfermedad, por lo general, se inicia en la pubertad y tiene un curso lento e insidioso, algunas pacientes cursan por periodos prolongados. Una característica particular de este padecimiento es la pobre correlación existente entre la severidad de la enfermedad y la de los síntomas. Así una paciente con endometriosis moderada puede presentar síntomas muy severos en tanto que aquellas con enfermedad avanzada o severa pueden incluso, en ocasiones, cursar asintomáticas.
Una posible explicación a este fenómeno es que los implantes iniciales de color claro o rojizo a la inspección, son metabólicamente más activas que aquellas lesiones viejas de color ocre y con extensa fibrosis. Esta mayor actividad metabólica es probablemente la responsable por la presencia de infertilidad, alteraciones inmunológicas, dolor pélvico, y urgencia urinaria entre otros.
Los síntomas que con mayor frecuencia se asocian a la enfermedad son dolor e infertilidad y en menor grado sangrado irregular o abundante. Otros signos ocasionales comprenden dispareunia, sangrado intermenstrual, urgencia urinaria, sangrado rectal, hematuria y disuria. Esta entidad puede simular o acompañar con frecuencia a otros desordenes tales como la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), dismenorrea, síndrome de intestino irritable, algunas neoplasias de ovario, colitis o úlcera péptica, más aún, hasta 15 % de las pacientes pueden presentar otro tipo de patología pélvica asociada, como miomatosis. (1,5,6)
El dolor que se presenta hasta en 75% de las pacientes, progresa con la enfermedad, aun cuando no se correlaciona de manera directa con la severidad de ésta. Está referido corrientemente a los sitios comprometidos y es mas intenso antes y durante el periodo menstrual o al momento de la ovulación, si los ovarios se hallan comprometidos. (1) También aparecen síntomas dolorosos con las relaciones sexuales o a la palpación bimanual, durante el examen ginecológico. Una manifestación ocasional pero muy característica de la enfermedad es la dismenorrea referida a nivel del recto y la región sacrococcígea en los casos de compromiso de la cara posterior del útero, recto, o fondo de saco de Douglas.
La irritación del peritoneo, las adherencias que hacen los órganos internos más sensibles a la tracción, así como los altos niveles de prostaglandinas encontrados en liquido peritoneal en estas pacientes, son en conjunto las posibles explicaciones al intenso dolor que acompaña a la enfermedad. Lesiones a nivel del peritoneo pueden ocasionar escaras y retracciones, generando dolor transmitido a través de fibras somáticas sensoriales.
La aparición súbita de dolor abdominal generalizado habitualmente coincide con la ruptura o goteo de un endometrioma. Al examen bimanual suelen encontrarse signos similares a aquellos de la EPI y engrosamiento de los ligamentos úterosacros, debido a los focos endometriósicos localizados a este nivel.
SINTOMAS
PORCENTAJE
DISMENORREA
60-80%
DOLOR PELVICO
30-50%
INFERTILIDAD
30-40%
DISPAREUNIA
25-40%
IRREGULARIDAD MENSTRUAL
10-20%
DISURIA/HEMATURIA
1-2%
DISQUESIA, RECTORRAGIA
<1%
SINTOMAS DE ENDOMETRIOSIS. The American Society for Reproductive Medicine. (ASRM). Revised Classification of Endometriosis : 1996. Fertil Steril 1997; 67: 817-21
PATOLOGIA
Histológicamente tres son los hallazgos para establecer el diagnóstico histopatológico y son: la presencia de glándulas endometriales ectópicas, estroma endometrial ectópico y una hemorragia adyacente al tejido estudiado. La hemorragia puede ser descubierta identificando una gran cantidad de macrófagos con hemosiderina cercanos a la periferia de la lesión. Estos hallazgos pueden o no tener sincronización con el endometrio eutópico. Se calcula que aproximadamente el 25% de los casos de endometriosis, la presencia viable de glándulas endometriales y estroma no son identificadas.
Endometriomas ováricos
El endometrioma ovárico es causado por la menstruación recurrente de tejido endometrial ectópico sobre la pared ovárica formando con esta una pared quística. Más del 90% de los endometriomas son pseudoquistes formados por la invaginación de la corteza ovárica, la cual es sellada por adherencias. El interior del quiste se caracteriza por una fibrosis y retracción de la corteza, la presencia de islotes glandulares de tejido endometrial y la organización de coágulos. La pared quística es suave y contiene una delgada superficie epitelial y gran microvascularización del estroma. El sitio más común de los endometriomas es el ovario izquierdo quien está situado en una posición anatómica que favorece la formación de adherencias entre el ovario y otras estructuras pélvicas. No existe evidencia de que el tejido endometriósico invada el estroma ovárico. (2)
La visualización de contenido semejante al chocolate, representa un sangrado crónico y antiguo, sin embargo no es patognomónico ya que también se puede encontrar en otros quistes hemorrágicos del ovario.
Endometriosis retroperitoneal profunda
La apariencia histológica representa una forma nodular, mioproliferativa característica de la presencia de microendometriomas con acúmulos glandulares y de tejido estroma. Similar a la adenomiosis, las lesiones endometriósicas profundas no tienen cápsula y se encuentran en continuidad con el tejido fibromuscular o estructuras musculares. No todas estas lesiones profundas son proliferativas. Preferentemente ocupan el septo rectovaginal y vesicouterino así como ligamentos uterinos. (2,4,10)
Jani r. Jensen, Md, Charles C. Coddington. Evolving Spectrum: The Pathogenesis of Endometriosis. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. 2010. Volume 53, Number 2, 379–388
ENDOMETRIOSIS E INFERTILIDAD
En aquellas pacientes en estadíos avanzados de la enfermedad, en que hay compromiso de la cito- arquitectura del aparato reproductor femenino, la endometriosis resulta ser la causa obvia de la enfermedad. Sin embargo, un alto porcentaje de pacientes con cambios mínimos o sin alteraciones anatómicas y en fases iniciales de la enfermedad, consultan tan solo por la dificultad para quedar embarazadas, sin ningún otro síntoma que sugiera la presencia de la enfermedad.
Entre 30% y 40% de las pacientes con endometriosis tiene infertilidad, cifra que representa tres veces la incidencia en la población general. De otro lado, la tasa de fertilidad mensual, entendida como la posibilidad de concebir en un periodo determinado, disminuye entre 12% y 36% en pacientes afectadas, con tasa acumulativa a largo plazo dentro de lo normal para aquellas con cambios anatómicos mínimos. (2) La fisiopatología por la cual se presenta esto aún no se conoce. Se desconocen los mecanismos intrínsecos del endometrio y del embrión en relación con el proceso de implantación, proceso el cual se piensa que está drásticamente alterado en las mujeres con endometriosis. La infertilidad por lo tanto podría estar relacionada con el folículo que resulta menor calidad en los embriones y menor capacidad para la implantación. Múltiples estudios prospectivos y retrospectivos sugieren el decremento en la calidad de los oocitos y la calidad de los embriones. Basado en estas observaciones los autores describe una alteraciones del ambiente intrafolicular en la endometriosis, lo que explicaría la mala calidad de los oocitos y el resultado de los embriones con menor capacidad para su implantación. (2) ENDOMETRIOSIS Y MENOPAUSIA
Por lo general, cuando cesa la función ovárica, las lesiones endometriósicas comienzan a involucionar, ya que son dependientes de los niveles circulantes de estrógeno, los cuales disminuyen significativamente en la menopausia. No obstante, hay dos factores que han contribuido a mantener o que promueven la presencia de lesiones endometriósicas luego de la menopausia: La terapia de reemplazo hormonal (TRH) y la obesidad. La TRH mantiene niveles elevados de estrógenos, que si bien se ha demostrado tienen enormes efectos benéficos para las usuarias en la prevención de osteoporosis y disminución del riesgo cardiovascular, perpetúan las lesiones de endometriosis. Por otro lado, las mujeres obesas tienen niveles elevados de estrógenos, aún después de la menopausia, por cuanto se produce almacenamiento y metabolismo incrementado a nivel periférico en el tejido graso de estos compuestos aromáticos. (1,2)
La endometriosis es una enfermedad enigmática, la cual actualmente puede ser diagnosticada únicamente a través de una intervención quirúrgica (laparoscopia o laparatomía). Los síntomas de la endometriosis, aunque característicos, son extremadamente variables y no están relacionados con el estadío de la enfermedad. Además, una variedad de factores, incluyendo la salud general, estados de depresión, ansiedad, y actitudes psicológicas, parecen afectar la percepción de los síntomas y la necesidad de atención médica. Hay dos razones básicas para las cuales las mujeres que sufren de endometriosis, pueden buscar consejo médico:
Síntomas de dolor pélvico crónico.
Infertilidad.
No es raro para las mujeres con enfermedad mínima, tener dolor pélvico severo, mientras otras con endometriosis avanzada, son totalmente asintomáticas. Además, la infertilidad a menudo puede atribuirse a enfermedad mínima, mientras mujeres con endometriosis severa, pueden no tener problemas de fertilidad. (5)
Practicar laparoscopia diagnóstica ante la sospecha de endometriosis, pacientes con las siguientes características (Recomendación Grado A): (5)
1. Dolor pélvico mayor de seis meses de duración (dismenorrea gravativa y dispareunia profunda).
2. Infertilidad.
3. Engrosamiento y nodularidad de los ligamentos úterosacros
4. Obliteración del fondo de saco.
5. Dolor a la palpación anexial y masa anexial.
6. Malformaciones congénitas del aparato genital.
La laparoscopia es actualmente la prueba de oro para el diagnóstico de la endometriosis. Sin embargo puede ser un método insuficiente para aclarar la dimensión real de las lesiones profundas y las lesiones no visibles. (5) Las pacientes que presentan dolor pélvico de más de seis meses de evolución, dismenorrea gravativa y dispareunia profunda refractaria a los tratamientos médicos utilizados habitualmente para esta sintomatología, requieren del estudio laparoscópico para descartar la presencia de endometriosis. La infertilidad está asociada a la endometriosis hasta en un 60% de los casos. Al practicar el examen físico se encuentran signos que se consideran patognomónicos de la enfermedad: Nodularidad y engrosamiento de los ligamentos úterosacros. La retroversión y fijación uterina, la palpación dolorosa de los anexos y masa anexial dolorosa nos orientan a la existencia de endometriosis pélvica.
Ecografía Pélvica
Practicar ecografía pélvica en las siguientes situaciones (Recomendación Grado B): (5)
1. Paciente con sospecha clínica de endometriosis.
2. Paciente a quien se le practicarán procedimientos quirúrgicos por endometriosis (laparoscopia y laparotomía).
3. Sospecha de masa pélvica.
La ecografía pélvica es útil para el diagnóstico de masa anexial. Dentro de las masas pélvicas anexiales se encuentran los quistes endometriósicos ováricos cuyas características ecográficas permiten orientar el diagnóstico hacia dicha patología. Además, la ecografía puede ayudar al diagnóstico diferencial con otro tipo de masas pélvicas (malignas). (5) La ultrasonografía transvaginal como prueba diagnóstica tiene una fuerte correlación con la cirugía en los quistes endometriósicos y es el mejor método costo-beneficio en el diagnóstico preoperatorio de los mismos. Se ha intentado «ver» la endometriosis con otros métodos menos invasivos. (5,7)
La ultrasonografía realizada vía vaginal tiene más poder de resolución que la realizada vía abdominal, pero no es suficiente para detectar lesiones que frecuentemente son planas o de bajo volumen. Podría ayudar en el diagnóstico de la endometriosis profunda y de quiste endometriósico (Nivel de evidencia III). (5)
En el caso de estudio de endometriosis retroperitoneal pocos son los estudios que se han hecho sobre la detección mediante el ultrasonido. Las lesiones nodulares son apenas identificables con una medición aproximada de 0.5cm o más de tipo sólidas hipoecogénicas y las cuales se adhieren a la pared anterior del recto. Característicamente este tipo de lesiones son más dolorosas cuando son examinadas durante el periodo menstrual. Una recto-endosonografía puede se útil en la evaluación de esta patología. (5)
ENDOMETRIOMA
Resonancia magnética
No se recomienda para el diagnóstico de la endometriosis. A pesar de su alto poder de resolución, las características de las lesiones hacen difícil la diferenciación del tejido graso circundante, tiene poca especificidad y su utilización no se encuentra justificada por razones adicionales costo-beneficio y accesibilidad. (Recomendación Grado D). (1, 5, 20)
Biopsia
Recomendamos no tomar biopsia de rutina para la confirmación del diagnóstico de endometriosis por laparoscopia o laparotomía (Recomendación Grado B). (5) La sola visualización directa de las lesiones de endometriosis ha demostrado ser un método de diagnóstico adecuado y confiable. No se justifica desde el punto de vista práctico, la realización de biopsias como criterio diagnóstico. Esta, no solamente aumentaría la complejidad y las complicaciones inherentes a la técnica, sino que al evaluar su utilidad, y su costo-beneficio la hacen sólo aplicable para trabajos de investigación. La mayoría de las veces el aspecto de las lesiones es dato suficiente para establecer el diagnóstico y no hay evidencia de la necesidad del estudio histológico en todos los casos. Es recomendable sólo tomar biopsias a aquellas lesiones dudosas o sospechosas de malignidad. Las posibles complicaciones como sangrado y lesiones a estructuras vitales no justifican la biopsia de rutina si el laparoscopista es experimentado en la identificación de las lesiones endometriósicas. (5)
Laparotomía
Se considerará método de diagnóstico sólo como hallazgo intraoperatorio en intervenciones practicadas por otra causa. No se considerará la laparotomía método de diagnóstico de primera línea en el estudio de endometriosis (Recomendación GradoE). (5) La laparatomía no se considera método de elección para el diagnóstico de la endometriosis, excepto cuando se encuentran lesiones durante intervenciones quirúrgicas realizadas por una causa diferente. Al tener la laparoscopia una alta sensibilidad para el diagnóstico y ser un procedimiento quirúrgico ambulatorio y de menor tiempo operatorio, no se justifica realizar una laparatomía para tal fin. (5)
Marcadores para Endometriosis
Expresión de Aromatasas
La Aromatasa P450 es la enzima que cataliza la conversión de C19 esteroide (androstenediona y testosterona) al cambio hacia estrona (E1) es expresada en endometrio ectópico de mujeres con endometriosis, pero no así en endometrio de mujeres sin la enfermedad. La expresión de ARNm de la aromatasa P450 parece ser independiente de la fase del ciclo lo que lo vuelve potencialmente el marcador ideal, marcador que no requiere cuantificación o toma de biopsia para su obtención. Kitawaki y colaboradores reportó la detección de aromatasa P450 en biopsias de tejido endometrial fuertemente correlacionadas con la presencia de endometriosis o adenomiosis. El autor sugiere una sensibilidad y especificidad del 91% y del 100% respectivamente. (7)
En otro estudio prospectivo realizad por Dheenadayalu y colaboradores se reporta la expresión del ARNm aromatasa P450 detectada por PCR transcriptasa reversa y análisis Southern blot, estando no confinada a mujeres con endometriosis sino también con la mayoría de trastornos proliferativos hormono-dependientes del útero incluyendo adenomiosis, leiomiomatosis, entre otros. Encontrando como un marcador diagnóstico para endometriosis con una sensibilidad del 82% y una especificidad del 59%. Con valores predictivos positivos de 76% y valor predictivo negativo de 67%. (7)
Marcadores séricos
El marcador sérico ideal debería de ser fácilmente obtenible y cuantificable, con una alta sensibilidad y especificidad, así como un excelente valor pronostico y una buena correlación entre niveles séricos y la severidad de la enfermedad, así mismo ser útiles para monitorear la progresión y la respuesta a un tratamiento ya sea médico o quirúrgico. Sin embargo este no se ha descubierto aún. (7) Los niveles periféricos de CA-125, proteína placentaria-14 (glicodelina) y anticuerpos antianhidrasa carbónica y antiendometrial han sido investigados por su potencial diagnóstico en mujeres con endometriosis. (7)
MARCADORES PARA ENDOMETRIOSIS
TRATAMIENTO
La endometriosis exige un tratamiento debido a que frecuentemente está asociada al dolor pélvico y a la infertilidad, y además se trata de una enfermedad de carácter progresivo. El cuadro parece agravarse en el 30-60% de las pacientes a los largo del año siguiente, al momento del diagnóstico, y en más del 90% de las paciente con endometriosis espontánea a lo largo de dos años siguientes al diagnóstico. No se puede predecir en que pacientes la endometriosis va a avanzando.
Desafortunadamente la eliminación quirurgica mediante medicamentos de los implantes endometriosicos con frecuencia sólo consiguen una remisión temporal de la enfermedad. de hecho la endometriosis se puede considerar una enfermedad recurrente. el riesgo conocido de recurrencia es del 5 al 20% anual con una tasa acumulada del 40% al cabo de 5 anos. (7) Una evaluación cuidadosa de un paciente es un parámetro que minimiza la posibilidad de pasar por alto el diagnóstico y maximiza la posibilidad de tener un éxito terapéutico. Siempre es preciso documentar si la paciente ya ha recibido previamente manejo farmacológico o quirúrgico para poder planear el manejo a futuro. Si el diagnóstico de endometriosis no está bien establecido se debe considerar la realización de una evaluación laparoscópica. (7)
La terapéutica médica sola o combinada con cirugía representa una opción para la endometriosis. El manejo actual va encaminado hacia la resolución de dos principales problemas, el dolor y la infertilidad. (6)
Un alto porcentaje de pacientes que oscila entre el 50 y el 61%, se encuentra asintomáticas al momento del diagnóstico, por lo que se sugiere que algunas pacientes con endometriosis podrían no necesitar un tratamiento, además de que el embarazo con frecuencia se produce espontáneamente, sin tratamiento alguno. (7)
El manejo médico está diseñado para suprimir la síntesis de estrógenos, inducir la atrofia de tejido endometrial ectópico o interrumpir el ciclo de estimulación y el sangrado. El tratamiento médico se basa en la alteración hormonal del ciclo menstrual por medio de anticonceptivos orales, generar un estado de pseudo menopausia con la utilización de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) o causando anovulación crónica por medio de danazol o progestágenos. (5,7)
En cuanto al manejo quirúrgico de la endometriosis, esta fue la primera propuesta de tratamiento de la que se tiene constancia escrita cuando Diesterweg publicó un caso intervenido en 1883. A partir de entonces, se ha pasado de una actitud totalmente radical a un tratamiento conservador, algo especialmente impulsado por su estrecha relación con la infertilidad y la necesidad de preservar los órganos reproductores internos al máximo. La evaluación del efecto de los tratamientos quirúrgicos en endometriosis asociada a dolor es difícil porque pocos ensayos clínicos controlados se han realizado.
Tanto el tratamiento médico como el quirúrgico son efectivos para el manejo del dolor pélvico asociado a endometriosis, pero las ventajas de la cirugía están en evitar algunos efectos secundarios presentes con los medicamentos, así como que posiblemente tenga una menor tasa de recurrencia. (7)
Existe una gran variedad de procedimientos laparoscópicos que pueden ser practicados en las pacientes con endometriosis, teniendo los siguientes: (5)
• Lisis de adherencias. • Excisión o ablación de implantes peritoneales. • Resección de los endometriomas. • Manejo de la endometriosis en el sistema genitourinario o gastrointestinal. • Restauración del fondo de saco de Douglas. • Sección de ligamentos uterosacros. • Neurectomía. • El tratamiento radical.
Prevención: Ninguna de las estrategias utilizadas de prevención de la endometriosis ha tenido éxito completo. El efecto protector del ejercicio aun no ha sido bien investigado a fondo, tampoco son suficientes los datos acerca del uso de anticonceptivos orales.
El tratamiento médico ha sido siempre superior al placebo, y la equivalencia en el tratamiento del dolor asociado a endometriosis tiene una eficacia en general equivalente. El objetivo del tratamiento debe ser la prevención de la aparición de la endometriosis, la eliminación de las lesiones endometriósicas ya presentes y la prevención de la recidiva. Lo que es aún más importante, el dolor o la infertilidad asociados exigen tratamiento mediante la eliminación o supresión de las lesiones endometriósicas; pero mediante el uso de analgésicos o reproducción asistida, cuando sea necesario.
El siguiente cuadro muestra los tratamientos y la posología habitualmente utilizados.
•Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
A pesar de que los AINES no afectan directamente a las lesiones endometriósicas son particularmente bien aceptados para el manejo de dismenorrea ya que el síntoma es mediado por la síntesis de prostaglandinas y mediante la inhibición de ciclooxigenasa el aines reduce la producción de prostaglandina y con ello alivia el dolor. Han sido ampliamente estudiados en estudios aleatorizados controlados. Matzsuzaki y colaboradores demostraron que con el uso oral de COX2 se previene el desarrollo de implantes de tejido endometriósico así como la inhibición de su crecimiento en implantes ectópicos. Existe una gran variedad de AINES pero en general la tendencia de manejo de AINES en padecimientos ginecológicos es el uso de ibuprofeno y naproxeno. (5, 12, 15)
Utilizados y aceptados ampliamente en el manejo inicial de la endometriosis asociada a dolor. Regulan y reducen el flujo menstrual, son generalmente bien tolerados y de bajo costo. Se ha visto gran efectividad comparable con el uso de GnRH para el manejo de dismenorrea, dispareunia y dolor pélvico. Las dosis bajas de anticonceptivos monofásicos en particular son efectivas cuando son administrados continuamente iniciando una nueva caja cada 21 días. Con este método se provee de una supresión constante de progestina sobre el crecimiento endometrial induciendo así la amenorrea, incluso probablemente la menstruación retrograda, factor clave en la patogenia de la endometriosis reduciendo así el riesgo de progresión de la enfermedad. Con tasas de éxito del 60 al 70%, encontrándose sólo el 10% de la paciente con efectos adversos.(5)
Los anticonceptivos orales de baja dosis se han estudiado sin controles de placebo como tratamiento inicial de la dismenorrea primaria con un alto grado de éxito. (5)
Sólo un ensayo clínico de los anticonceptivos orales de baja dosis y endometriosis se ha publicado. En este ensayo de 6 meses, anticonceptivos orales administrados en función del ciclo se compararon con un GnRH agonista (GnRH-a) en mujeres con diagnóstico por laparoscopia. Demostró que son menos eficaces para el alivio de la dismenorrea y tienen eficacia similar a la GnRH-a para el alivio de la dispareunia y dolor no menstrual.(1, 5, 12)
Andrógenos
El Danazol ha sido utilizado en el tratamiento de la endometriosis desde 1970, y desde su introducción ha sido bien aceptada para el manejo de endometriosis, llegando a ser el estándar de oro. Sin embargo debido a su costo y efectos adversos ha ido disminuyendo su uso. El danazol es un derivado sintético de la 17-etiniltestosterona. Su eficacia deriva de la capacidad de producción de andrógenos con baja producción de estrógenos. Inducen un hipoestrogenismo hipogonadotropico reversible al desensibilizar y regular descendentemente los receptores de GnRH en la hipófisis. Este perfil hormonal induce una atrofia endometrial tanto del endometrio eutópico como del ectópico.
También modula los autoanticuerpos antiendometrio. Las mujeres como resultado de su uso presentan amenorrea. La dosis de danazol más aceptada es de 600mg/día. Se ha reportado disminución del dolor con el uso de danazol. Desafortunadamente el 80% de las pacientes presentan los efectos adversos del medicamento como son bochornos, acné, ganancia de peso y retensión de líquidos, calambres, alteraciones en los lípidos, hirsutismo entre otros.
Por lo anterior diversos investigadores se han dado a la tarea de buscar buena efectividad del medicamento con menores dosis entre un rango de 50 a 200 mg/día. Sin embargo no han encontrado aún resultados favorables. Con el uso de este medicamento se "DEBE" de utilizar un método anticonceptivo de barrera ya que el danazol es un medicamento teratógeno. Este medicamento está contraindicado en mujeres con insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial, insuficiencia renal, hepatopatías. (5)
La gestrionona es un derivado de la 19 nortestosterona con propiedades androgénicas, antiprogestágenas, antiestrogénicas y antigonadotrópicas. Actúa a nivel central y periférico aumentando los niveles de testosterona libre y reduciendo los niveles de hormona sexual de unión a globina. La gestrinona además induce la inactivación celular y degeneración de los implantes endometriósicos pero no su desaparición. La dosis estándar es de 2.5mg a 5 mg dos veces a la semana. Hay implantes subdèrmicos de 40-50 mg para aplicar 8 por paciente, con acción terapéutica por un año. Los efectos secundarios dependen de la dosis presentando efectos androgénicos similares a los del uso de danazol. Se debe de tener las mismas precauciones y la anticoncepción de barrera que con el uso de danazol. (5)
• Progestágenos
Una alternativa eficaz al danazol es el tratamiento con progestágenos. El mejor descrita vía oral es el acetato de medroxiprogesterona (Provera) a dosis de 50-100 mg/día. La dosis alta de progestágenos causa atrofia y pseudodecidualización del tejido eutópico como del ectópico endometrial. Otra alternativa de ruta es la vía intramuscular con acetato de medroxiprogesterona (Depoprovera) reportando tasas de efectividad semejantes al danazol y anticonceptivos orales. Depoprovera produce amenorrea. Sus desventajas son el retraso de la presencia del ciclo ovárico de entre seis a nueve meses a partir de que se suspende el tratamiento.
Los efectos adversos son la lentitud para nuevamente reiniciar con la menstruación, ganancia de peso, acné, mastalgia, cefalea entre otros. Contraindicada en pacientes con riesgo de tromboembolismo. (5,6,10)
Una revisión artículo de Vercellini et al. analizó 27 ensayos de diferentes progestágenos para el tratamiento de la endometriosis sintomática, cuatro de los cuales eran ECA . De diversas maneras, las progestinas se compararon con danazol , con danazol y un anticonceptivo oral, con una preparación de un depósito de GnRH-a, y con placebo.
Didrogesterona (2 dosis diferentes) no se encontró ser màs eficaz que el placebo. En un ensayo de 12 meses, AMP (150 mg cada 90 días) en uso solo, tenía efectos equivalentes a los de la GnRH-a. (5)
Otro medicamento como el DIU con liberación de levonorgestrel con dosis diaria de 20mg. Se ha visto gran aceptación por parte de las pacientes y con una reducción significativa del dolor y dispareunia. Este medicamento esta particularmente indicado en mujeres con endometriosis del septo rectovaginal. (5,12,20)
• Antagonistas de progesterona
Tienen un efecto aintiproliferativo sobre el endometrio, sin que exista riesgo de hipoestrogenismo, ni pérdida de la masa ósea. La mifepristona es el más representativo. Es un antiprogestágeno potente, con efecto inhibidor directo sobre células endometriales y acción antiglucocorticoide en dosis elevadas.
Las dosis habituales son entre 25 y 100 mg/día. A estas dosis se disminuye el dolor pélvico y se logro inducir una regresión de lesiones del orden del 55% sin efectos secundarios significativos. El hipoadrenalismo debe ser considerado como posible consecuencia a largo plazo.(3,5)
Otro medicamento la onapristona (ZK98299) la cual es más selectiva con efecto antiprogestágeno sobre lesiones endometriósicas pero no del endometrio eutópico, actualmente sólo estudiada en roedores. (5,7)
• Agonistas de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)
Este tipo de medicamentos está ampliamente utilizado en el tratamiento de la endometriosis asociada a dolor. Induce una regulación de la hipófisis y un estado hipoestrogénico, induciendo amenorrea. El mecanismo exacto es que se estimula en la hipófisis la síntesis y liberación de LH y FSH, sin embargo estos agonistas tienen una semivida biológica mucho mas duradera, de tres a ocho horas que la GnRH endógena (3.5minutos), lo que ocasiona una ocupación continua de los receptores, ocasionando la disminución de la producción de LH y FSH así como disminución en la producción de esteroides ováricos. No hay evidencia de ventajas sobre otros medicamentos terapéuticos.
La selección de este medicamento para el manejo de endometriosis depende de la ruta de administración elegida ya sea intramuscular, subcutánea o intranasal. Los efectos adversos están bien documentados, los más frecuentemente presentados son bochornos, alteraciones en el sueño, sequedad vaginal y dolor articular entre otros. (1, 2, 5,7)
El uso crónico de estos medicamentos presenta efectos adversos sobre la densidad ósea y el perfil lipídico. El porcentaje de pérdida de densidad ósea después de seis meses de tratamiento es del 4% al 6%. Lo más recomendable es el agregar dosis bajas de estrógenos así como el uso de este medicamento no más de seis meses. El objetivo es lograr la supresión de la endometriosis y el mantenimiento de niveles séricos de estradiol entre 30 a 45 pg/mL. Por ejemplo con el uso agregado de estrógenos conjugados 0.625mg, asociados al acetato de medroxiprogesterona 2.5mg, o al acetato de noretindrona 5mg/día. Con esta familia de medicamento se debe tener una monitoreo del perfil lipídico y sobre la densidad de la masa ósea.
Las estrategias que actualmentese están considerando para atenuar los cambios en densidad osea y síntomas menopáusicos ocasionados por los GnRHa son: hacer tratamiento combinado quirúrgico y medico, con lo cual se disminuye a 3 o 4 meses el tiempo de administración, adicionar estrógenos, progestágenos, etidronato, calcitonina o tibolona (tratamiento add-back).
La mayoría de los estudios han compararon GnRH-a con danazol (400-800 mg/d) administrado a mujeres con endometriosis sintomática confirmada por laparoscopia. Un gran grupo de los estudios demostraron que la GnRH y el danazol suelen ser igualmente eficaces. (5)
Estudios recientes que administran análogos de la GnRH en el tratamiento que suprime el eje hipotálamo-hipófisisovario, informan que el receptor de GnRH tipo I tiene efectos antiproliferativos en las células endometriósicas, y que los del receptor de GnRH tipo II, con estructura similar a la rodopsina, unido a la proteína G, son mayores en el endometrio humano Otros estudios encontraron que su expresión es menor en pacientes con endometriosis, este receptor tiene efectos antiproliferativos y antiinflamatorios que se deterioran con la evolución de la endometriosis. (2) Evidencia GNRH.pdf
NUEVAS TERAPÉUTICAS EN ESTUDIO
•Inhibidores de aromatasas (IAs)
El bloqueo de la actividad de la aromatasa representa una nueva generación de tratamiento par la endometriosis. Estos inhibidores de tercera generación presentan gran potencia, ellos son el Anastrozole y Letorzole. El resultado en el manejo del dolor asociado a la endometriosis es extraordinario, ha sido ampliamente estudiado en mujeres posmenopáusicas con endometriosis. Los inhibidores de aromatasas se clasifican en dos tipos: competitivos e inhibidores reversibles. (5,7) Aún se requieren más estudios clínicos controlados para determinar si su uso debe ser sólo o con alguna otra terapia, varias han sido las combinaciones, IAs con progestagenos, IAs con anticonceptivos orales, IAs con análogos de GnRH, los resultados con los que se cuenta actualmente han demostrado que el manejo de análogos de GnRH con Anastrazol producen un buen alivio del dolor y un tiempo mas prolongado para presentar recurrencia. Parece ser que los IAs, son el parte aguas para el tratamiento de la endometriosis por lo que es adecuado tenerlos en cuenta como una opción de tratamiento no invasiva y relativamente económica. (10)
• Agentes inmunomoduladores
Debido a la implicación del sistema inmune en la patogénesis de la endometriosis la terapéutica para manipular el sistema inmunológico resulta benéfico. Diversos medicamentos han sido estudiados. La pentoxifilina es un inmunomodulador el cual apoya con producción de mediadores inflamatorios y la respuesta con células inmunocompetentes al estimulo inflamatorio. La ventaja con este medicamento es que no inhibe la ovulación y puede ser utilizado a pesar de que ocurriera embarazo con relativa seguridad. La dosis establecida es de 800mg/día durante 12 meses. (9,10,17) En el caso de la loxoribina en una gente inmunomodulador que se encarga de estimular la actividad de células Natural Killers. (5)
El manejo con interferones aún no se logra evaluar adecuadamente su efectividad, y en el caso del inhibidor de TNF alfa ha sido estudiado sólo en modelos animales. Existen otras terapéuticas en estudio como el uso de inhibidores de la angiogénesis con la finalidad de evitan la neovascularización de células endometriales ectópicas; el uso de inhibidores sintéticos de MMPs20. (2,5) En resumen los estudios sobre nuevas terapéuticas en la endometriosis basadas en los mecanismo fisiopatológicos actualmente conocidos abren un gran número de posibilidades, muchos medicamentos se encuentra actualmente en investigación en modelos animales con resultados favorables, algunos otros ya aplicados en mujeres sin embargo aún faltan estudios clínicos que demuestren su efectividad frente a las terapéuticas ya conocidas. (5)
Los metaanálisis encontrados en la base de datos de Cochrane del 2006 presentan las siguientes conclusiones con respecto a las terapéuticas farmacológicas para la endometriosis: (12)
• El uso de danazol comparado con placebo es efectivo en el tratamiento de la sintomatología de endometriosis, y su uso debe de ser limitado por la presencia de efectos adversos androgénicos. • El danazol y la progesterona como tratamiento sustitutivo coadyuvante ha demostrado tener un efecto protector sobre la desmineralización ósea. • El manejo de AINES (naproxen) presenta una evidencia no concluyente de efectividad para el manejo del dolor causado por endometriosis. Tampoco hay evidencia de que un AINES sea más efectivo que otro. • Los datos limitados disponibles sugieren que tanto los progestágenos continuos como los antiprogestágenos son terapias efectivas en el tratamiento de los síntomas dolorosos asociados con endometriosis. Los progestágenos administrados en la fase luteinica no son efectivos. Estas conclusiones deberán ser aceptadas con cautela debido a la falta de datos.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Se puede considerar dos formas de manejo quirúrgico, una conservadora y otra radical.(1,5,7,18)
El tratamiento conservador busca preservar la integridad del aparato reproductor, tratando de eliminar la mayor cantidad posible de focos, nódulos y placas endometriósicas, liberar las adherencias que comprometen su función y resecar los endometriomas ováricos dejando la cavidad pélvica libre de enfermedad.(14)
Por otro lado, el tratamiento radical que implica además provocar una castración al retirar los ovarios, pudiendo complementarse con una histerectomía con salpingooforectomía bilateral, si se estima conveniente y esta indicada en los casos de que la sintomatología dolorosa no ceda a ningún tipo de tratamiento. (16)El acceso quirúrgico es por laparotomía o laparoscopía prefiriéndose la segunda vía. Sin embargo la laparotomía es el estándar de oro en manejo quirúrgico.
La palpación y examinación del espacio retroperitoneal, la examinación intestinal con la delicada manipulación de las lesiones hacen mejor la laparotomía que la laparoscopía. Se ha demostrado incluso, que la laparotomía en pacientes con dolor pélvico persistente da mejores resultados. Por otro lado la laparoscopía puede ser utilizada para identificar remover y confirmar la presencia de lesiones tan pequeñas como 180 micras.
El video monitoreo permite la ampliación y la resolución de las imágenes. La coagulación y vaporización son adecuadas en la mayoría de los casos. El láser de CO2 también puede ser utilizado sobretodo en disección profunda. Las tijeras, la coagulación térmica y la corriente bipolar o unipolar son las herramientas más disponibles con adecuada utilidad. (10,11)
Parece ser que en el tratamiento quirúrgico de la endometriosis podemos establecer clara diferencia en cuanto al tratamiento de los estadios menos agresivos, I y II (mínima o leve) con respecto a estudio más avanzados, como el III y IV (moderada o grave). Esto es así porque no existe consenso respecto a si los estadios mínimos o leves requieran un tratamiento quirúrgico imprescindible para mejorar los resultados reproductores, a diferencia de los estadios avanzados, en los que la cirugía si los mejora. (15, 16, 17)
Diversos estudios realizados donde se evaluó si la cirugía laparoscópica aumentaba la fecundidad en mujeres con endometriosis mínima o ligera, concluyéndose que la resección o ablación laparoscópica de estadios mínimos o ligeros aumenta la fecundidad en las mujeres infértiles. (5, 18)
La escisión laparoscópica suele ser el tratamiento más aceptado en todos los estadios de la endometriosis y puede ser realizada de forma segura con láser, electrocirugía, endotérmica o energía ultrasónica. De las dos más empleadas, la electrocirugía y el láser no parecen tener diferencias entre sí cuando se evalúan los resultados, y tampoco parecen diferir cuando se comparan con la simple escisión en los estadios leves. (19) En relación a los endometriomas el manejo es de acuerdo al tamaño. Los endometriomas que miden menos de 5mm son biopsiados y coagulados, vaporizados o resecados. Cuando su tamaño se encuentra entre 5 mm y 2 cm de diámetro la resección de estos por lo menos debe abarcar un margen de 2 a 4 mm de estroma aparentemente sano. Endometriomas de entre 2 y 5cm deben ser abiertos y drenados. Cuando un endometrioma mide mas de 5cm se debe de retirar con la misma técnica comentada para los de menor tamaño, se busca evitar la ooforectomia, con esta técnica se tiene contemplado un procedimiento de entre 2 y 5 horas antes de tener que realizar una laparotomía. (20)
El manejo de lesiones endometriósicas en otros sitios como es la vejiga, colon, y uréteres se deberá de hace una evaluación adecuada para determinar e individualizar la técnica quirúrgica a emplear para cada caso en particular, así como tener el entrenamiento quirúrgico adecuado para el manejo de estas lesiones. (10,12)
La endometriosis profunda es la tercer modalidad de endometriosis más frecuente, el sitio habitual es el tabique rectovaginal. La sintomatología en general se reporta con un 95% de los casos dismenorrea y 25% dispepsia, de acuerdo a la fisiopatología sospechada este tipo de lesiones son originadas del cérvix o del septo rectovaginal, y presenta grandes diferencias con respecto a los demás tipos de endometriosis, llegando a presentarse como una adenomiosis. La exploración clínica cuidadosa así como la ultrasonografía transrectal, así como la sonografía endorectal están recomendadas para la identificación de estas lesiones. (19)
El manejo quirúrgico de estas lesiones nodulares endometriósicas se basa en el sitio anatómico en el que se encuentran, así como la profundidad y la invasión hacia otros tejidos, de los cuales dependerá el abordaje quirúrgico a realizar. Dada la dificultad quirúrgica que tiene la resección de estos focos endometriósicos siempre se debe de contar con un equipo interdisciplinario junto con un cirujano general. (1,2,3,7) Las recurrencias tras el tratamiento quirúrgico en caso de dolor asociado a endometriosis es de el 44% de las mujeres vuelve a presentar sintomatología en el primer año. Otros estudios demuestran que a los dos años se puede tener una tasa de recurrencia del dolor del 50 al 60%. (2)
En cuanto a la realización del procedimiento con el acrónimo sajón LUNA (Laparoscopic Uterine Nerve Ablation) se realiza una vaporización de la inserción de los ligamentos, con el empleo de láser de CO2. El tratamiento de la dismenorrea debida a la endometriosis es satisfactorio en aproximadamente el 80% de los casos.(2)
Ablaciòn laparoscópica de los nervios uterinos: la técnica de neurectomia presacra fue descrita por primera vez por Ruggs en 1899. Este procedimiento implica la sección transversal de ambos uterosacros para alterar la actividad eferente de las fibras nerviosas del utero. En general se prefiere la ablación con laser a la electrocoagulación La técnica sigue siendo controvertida ya que no hay pruebas convincentes para demostrar que es eficaz. Muchos autores creen que este procedimiento no debe realizarse si los ligamentos uterosacros son de apariencia normal. Solo se aconseja en presencia de endometriosis profunda infiltrante de los ligamentos uterosacros.
Esta técnica tiene por objetivo perturbar el plexo hipogástrico y aliviar el dolor pélvico crònico. En un metaanalisis reportado en Cochrane demostró que entre el 60-70% de pacientes con dismenorrea presentan desaparición completa de los síntomas. No hay evidencia que indique que mejora la infertilidad.
Cochrane Review (agosto 2002): resultados de la cirugía laparoscópica, en endometriosis asociada con infertilidad: (112 pacientes): Estudio prospectivo observacional: demostró que la neurolisis química laparoscópica presacra con fenol, produce reducción del dolor pélvico y mejoría de la función sexual.(11)
Los metaanálisis encontrados al respecto del manejo quirúrgico en la base de datos de Cochrane del 2006 reporta las siguientes conclusiones: (11, 16) • Se reporta una insuficiente evidencia de que la supresión hormonal prequirúrgica en asociación con el manejo quirúrgico para la endometriosis esté asociado a mayor beneficio o mejores resultados. Si está comprobado que hay beneficio en cuanto a la puntuación para el establecimiento del estadio de acuerdo con la estatificación de la AFS, y los posibles beneficios deben ser valorados en el contexto de los efectos adversos así como del costo de la terapéutica farmacológica.(16,17) • Existe evidencia de que la cirugía excisional de los endometriomas tiene resultados más favorables que si se drenan o se les realiza ablación, por lo que se esta a favor de este procedimiento quirúrgico y no se reportan datos de que exista algún efecto sobre el uso subsecuente de técnicas reproductivas. • La combinación quirúrgica del abordaje laparoscópico con la ablación láser, adherenciolisis y la ablación de nervios uterinos es un tratamiento benéfico para el manejo del dolor pélvico asociado a estadios leves o moderados de endometriosis. (11,17,20)
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Dra. Martha Patricia Torres
Dr. Ricardo Borda MD
La amplia variedad de los síntomas, signos y aspecto físico de las lesiones, así como la naturaleza aparentemente contradictoria de una extensa iteratura científica, ha servido para crear confusión a los médicos en su abordaje.
Aunque la endometriosis se ha investigado ampliamente durante la última década, aún es una enfermedad enigmática. Existen pocos datos que apoyen la gran cantidad de tratamientos hormonales y quirúrgicos propuestos. Asimismo, sus características tan variadas dificultan el reconocimiento y la estatificación quirúrgica y ponen en duda la utilidad de los sistemas de clasificación utilizados en la actualidad.
En efecto, se puede parafrasear muy bien a William Osler: "Quien conoce endometriosis, conoce ginecología".
HISTORIA
La primera descripción de esta enfermedad fue dada por Russell en 1888, quien publicó un caso de "endometrioide" del ovario con invasión extraovarica. Martin en 1891 explicó la presencia de un adenoma del ligamento redondo sobre la base de una inclusión de restos de conductos Wolffianos. Pick en 1896, publicó un caso en el que encontró tejido endometrial normal, desarrollado en el ovario. En el mismo año Von Reckilinghausen emitió una "wolfiana" para explicar el desarrollo de tejido de endometrio en la pared uterina. A principios del siglo XX Ivanoff propuso la teoría de la metaplasia para explicar la endometriosis extrauterina por transformación del epitelio peritoneal. Esta teoría fue defendida posteriormente por Robert Meyer. Waldeyer pensó en 1870 que la endometriosis ovárica tenía su origen en la invasión del estroma ovárico por su epitelio superficial y Whitrige Williams apoyó esta teoría al comprobar la existencia de epitelio cilíndrico en la superficie del ovario de adultos. En su trabajo original Russell atribuyó la presencia de tejido endometrial en el ovario a inclusiones de restos müllerianos y esta teoría encontró decidido apoyo en los trabajos de Janney en 1922, y de Blair en 1923. En 1921 Sampson emitió su teoría de la implantación y en 1925 este mismo autor demostró la posibilidad de la invasión por embolia y contigüidad. (1)
DEFINICION
La endometriosis es una entidad clínica y anatomopatológica consistente en la presencia de tejido semejante a glándulas y estroma endometrial funcionantes fuera de la cavidad uterina y que se relaciona con tres problemas clínicos fundamentalmente: infertilidad, dolor pélvico crónico e irregularidad menstrual.
Estos implantes ectópicos son deferentes al tejido tòpico
Aunque la prevalencia exacta de endometriosis en la población general es desconocida se estima que entre el 20 y 90% de mujeres con dolor pélvico y/o infertilidad presentan esta enfermedad. En mujeres asintomáticas, la prevalencia se sitúa entre 3 y 30%. La alta variabilidad existente en la prevalencia, puede ser explicada por la heterogeneidad de la población estudiada y por la existencia de sesgos de selección. A pesar de estas consideraciones, parece razonable estimar que la incidencia clínica de endometriosis en la población general de mujeres premenopáusicas es de aproximadamente un 5-10%. (4)
Su predominio es en mujeres en edad reproductiva, la edad promedio de inicio de los síntomas son los 20.1 +/- 6.8 años y se encuentra en todos los grupos étnicos. Su prevalencia es estimada en 10%, sin embargo se encuentra en un 40% a 60% de las mujeres que consultan por infertilidad2, así como 28% de todas mujeres que consultan por dolor pélvico, es mas es un trastorno que se ubica en el tercer lugar de los problemas ginecológicos. (1-4)
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
El conocimiento de la epidemiología de la endometriosis está limitado por la imposibilidad de diagnosticarla en la población general, debida a que es necesaria una intervención quirúrgica (laparoscopia o laparotomía) y una biopsia con estudio histológico para el diagnóstico definitivo. Por lo tanto, casi todos los estudios epidemiológicos están basados en grupos de pacientes a los que se les realizó alguna intervención quirúrgica por lo que los datos obtenidos no se refieren a la población general sino a grupos seleccionados. Se han publicado numerosos estudios relacionados con la epidemiología de la endometriosis, pero nos limitaremos a aquellos estudios de tipo epidemiológico analítico bien diseñados. (4)
Es difícil determinar la prevalencia de la endometriosis pues muchas pacientes no son sometidas a estudio laparoscópico ante la sospecha clínica de endometriosis y nos vemos forzados a extrapolar los datos demográficos de varios subgrupos de mujeres sometidas a laparoscopía o laparotomía.
Cerca de 1.7 a 5.6 millones de mujeres norteamericanas tienen endometriosis y aproximadamente 400,000 histerectomías son realizadas anualmente por esta enfermedad. La prevalencia del diagnóstico varía de acuerdo al modo en el cual se realizó el diagnóstico teniendo los siguientes datos. (4)
Edad: mas frecuente entre los 25 y 35 años
Raza: Igual en todas
Historia familiar: el riesgo de sufrirla aumenta hasta 10 veces en familiares de primer orden, postulándose que se trata de herencia poligènica multifactorial. (3)
La endometriosis parece estar relacionada con algunos factores de salud reproductiva como son las características del ciclo menstrual y aquellas vinculadas con el embarazo. En general, el riesgo de desarrollar endometriosis parece verse incrementado por factores tales como un ciclo menstrual más corto, una duración más larga del flujo menstrual o una paridad reducida. Existen trabajos en la literatura que apoyan esta afirmación basándose en que aquellas mujeres con estas características tienen una menor cantidad de flujo menstrual dificultando la siembra de células endometriales. La endometriosis está inversamente relacionada con el número de nacimientos, sugiriendo que el embarazo tiene un papel protector de la enfermedad.
El grupo Italiano para el Estudio de la Endometriosis plantea que los niveles elevados de estrógenos y progesterona durante el embarazo, protegen a las mujeres del crecimiento de los focos endometriósicos. Apoya este hecho el que la prevalencia de la endometriosis es relativamente más baja entre las mujeres multíparas. El desarrollo de la endometriosis en los primeros cinco años después de iniciada la menarquia ha sido asociado con una alta tasa de anomalías que obstruyen el tracto genital. Estas anomalías incluyen la presencia de cuernos uterinos rudimentarios obstruidos, estenosis del canal cervical, atresia cervical, agenesia vaginal o himen imperforado. Esto explica que en mujeres que presentan anomalías mullerianas, desarrollen más frecuentemente endometriosis que aquellas que no lo tienen. (77% vs 37%). (5)
Al igual que la mayoría de las enfermedades, en la literatura existen varios trabajos que intentan determinar la existencia de una tendencia familiar en la endometriosis. En la década de los 80, Simpson y colaboradores valoraron a un grupo de 123 mujeres con endometriosis confirmada por histopatología. Encontraron una afectación del 8,1% en sus madres y un 5,9% de sus hermanas. Estudios posteriores han confirmado estos hallazgos y autores como Coxhead y Thomas encontraron un riesgo incrementado 6 veces en familiares de primer grado de pacientes con endometriosis al compararlos con casos control de mujeres no afectadas.
La tendencia familiar parece seguir un patrón hereditario materno, hecho recientemente confirmado por Treloar. Kashima, sugiere la existencia de un factor genético responsable de la patogenia de la endometriosis. En dicho trabajo, encuentran un riesgo relativo de desarrollar endometriosis entre familiares de primer grado de 5.7 y asegura que dicho incremento se debe a la combinada de un número de genes cada uno de ellos responsable un leve incremento del riesgo. En resumen; parece existir un componente hereditario en la endometriosis, pero se desconoce cuál es el mecanismo preciso. La presencia de un riesgo aumentado de un 5 a un 8% en familiares, de primer grado sugiere una herencia poligénica multifactorial asumiendo que toda la endometriosis es un trastorno único. (1,4,5)
El uso cíclico de anticonceptivos orales monofásicos puede prevenir o ayudar en el manejo de la endometriosis. Esto está basado en que el flujo menstrual es menos denso en pacientes consumidoras de anticonceptivos lo que probablemente permite una disminución en la menstruación retrógrada. Más recientemente, se ha encontrado que los anticonceptivos orales trifásicos suprimen la endometriosis pero la enfermedad reaparece después de suspender esta medicación. (1)
Algunos autores describen una mayor incidencia de endometriosis en mujeres expuestas intraútero al dietiletilbestrol (DES) aunque otros estudios no encuentran dicha asociación26. En estudios recientes, se ha confirmado que la exposición al dietiletilbestrol se asocia a estenosis cervical, anormalidades de la musculatura uterina y altera la expresión de receptores de estrógenos. También se ha demostrado que aquellas pacientes con alteraciones vaginales relacionadas con la exploración a DES presentan una mayor incidencia de enfermedades autoinmunes. Por lo tanto, la relación entre el DES y la endometriosis resulta de la combinación de la menstruación retrógrada, la disfunción inmunológica y la exposición a concentraciones elevadas de estrógenos. El incremento de la incidencia de endometriosis en países industrializados ha sido relacionado con los principales componentes de la polución, la dioxina aunque estos resultados no han sido confirmados por estudios posteriores. (1,2)
LOCALIZACION
Es una enfermedad con Distribución.jpg sistémica pero con predilección por los órganos intrapelvicos. Común en los ligamentos uterosacros (60%), ovarios (52%), Fondo de saco posterior (28%), en serosa uterina, vejiga, trompas, septum recto vaginal, y colon sigmoide. menos común en apéndice, ileo, cérvix, peritoneo, extrapèlvico, cicatrices, periné, ombligo, pared abdominal y uréter. Rara en la pleura, pulmòn, diafragma, vesìcula, bazo, riñòn, estomago, hígado y excepcional en el cerebro. (6)
ETIOPATOGENIA DE LA ENDOMETRIOSIS
Como profesionales de la obstetricia y ginecología, a menudo es difícil de explicar a nuestras pacientespor qué y cómo la endometriosis puede afectar. Hipotesis al rededor de la génesis de la endometriosis comenzaron a mediados del siglo XX y continúan evolucionando con mayor comprensión de la enfermedad. Hay varias hipótesis que rodean la génesis de la endometriosis pero en la actualidad existen cuatro teorias principales para explicar la patogénesis de la endometriosis: (7)
Teorìa de Sampson o menstruación retrògrada
Es la más aceptada para explicar el proceso fisiopatológico de la endometriosis, propone que la enfermedad evoluciona en cinco etapas importantes: adhesión, invasión, reclutamiento, angiogénesis y proliferación. Una vez establecidas las células endometriósicas en los tejidos extrauterinos, requieren ciertas condiciones para su supervivencia y evolución, y de varios factores y procesos celulares para lograrlo. (7,2).
Sampson propuso la idea del flujo menstrual retrógrado de la trompa de Falopio en la cavidad abdominal con posterior creación y el crecimiento de las células del endometrio. Bajo la observación directa, Sampson y otros realizan la cirugía en las mujeres durante su menstruación y señaló que tejido menstrual emana de las trompas de Falopio.
Teoría de Meyer o Metaplásia Celòmica:
Propone que la metaplasia de el epitelio celómico es el origen de endometriosis. Ambos tejidos, peritoneal y endometrio comparten una embriología común, el epitelio celòmico, por lo tanto esta teoría es plausible. Esta teoría no ha destacado tanto como la de Sampson pero aún es vigente. Meyer la introdujo a principios del siglo XX y plantea que la endometriosis evoluciona de la metaplasia de células que revisten el endometrio pélvico, producto de estímulos hormonales, infecciosos u otros factores a los que están expuestas las células del peritoneo abdominal. (7)
La embriología demostró cómo el peritoneo pélvico y el epitelio germinal del ovario derivan del epitelio de la pared celómica, pero los hallazgos clínicos se funda en los reportes de hombres con endometriosis, mujeres pre-púberes, adolescentes y amenorréicas, así como en reportes de endometriosis en sitios inusuales. Sin embargo, existe un punto importante que esta teoría no ha podido probar: debido a todos estos estímulos que generan la metaplasia, como sucede en otras enfermedades, su frecuencia aumentaría con la edad de las pacientes. Sin embargo, hasidodifícilde demostrarexperimentalmente. Recientemente, sin embargo, sehasugeridoque las célulasmadrepuedenser una fuente deendometriosis. (4,7)
Teoría de Halban o diseminación hematógena o Linfática
Halban, propuesto que el tejido endometrial puede diseminarse del útero a sitios distantes a través de los canales linfáticos o hematógenos. Esta teoría es atractiva para explicar la observación de la endometriosis ensitios inusuales como el cerebro y la pleura; Sin embargo, esta teoría no explica por qué no tejido ectópico es capaz de establecerse y prosperar en estos lugares. (7,3,4)
Trasplante Directo de tejido por Trauma o Cirugía
Esta explicación da cuentas de la conclusión de la endometriosis localizada en cicatrices de episiotomía o cesárea. Se propone que biológicamente tejido distinto puede conectar a un sitio de la iniciación
como cascadas que conducen a los implantes. Redwine ha descrito este fenómeno como
autotrasplante, que indica que este término es una descripción más acertada de lo que está ocurriendo in vivo que el simple hallazgo de normal-pero-tejido endometrial fuera de lugar. (4,5)
SUPERVIVENCIA Y EVOLUCIÓN
La evolución de la endometriosis requiere de la participación de varios sistemas y factores, la angiogénesis, el reclutamiento y la proliferación se conjugan en un flujo continuo de sucesos que facilitan la supervivencia y evolución de las células endometriósicas. Ésta es una enfermedad crónica inflamatoria en la que hay secreción elevada de citocinas proinflamatorias, neoangiogénesis, reflujo endometrial y función autoinmunitaria deteriorada. Muchas de las citocinas y los factores secretados por las células que ocasionan la reacción inflamatoria generan sus signos y síntomas típicos, como: dismenorrea, dispareunia, dolor pélvico crónico, formación de adherencias y cicatrices, que conducen al estado de infertilidad. Estos factores contribuirían a un ambiente no propicio para la foliculogénesis, fertilización e implantación del embrión. Un microambiente peritoneal anormal con aumento de citocinas (TNF-a e IL-1, IL-6 y IL-8) condiciona la implantación y el crecimiento de tejido endometrial "regurgitado". (2,7)
- Angiogénesis
La endometriosis se produce por un proceso de implantación y crecimiento de las células endometriales sobre la superficie peritoneal y ovárica. Al igual que los procesos tumorales los implantes de células endometriales no son capaces de proliferar a menos que exista un proceso de neoangiogénesis. Se ha propuesto que la angiogénesis endometrial excesiva pudiera ser un importante mecanismo en la patogénesis de la endometriosis. El proceso neo-angiogénico es esencial para la reproducción normal, incluyendo maduración folicular, selección y funcionamiento normal del cuerpo lúteo, y crecimiento y remodelamiento endometrial (1,7). En el estudio realizado por Healy y colaboradores, el proceso de neoangiogénesis ha sido descrito como fundamental en el desarrollo de la endometriosis. En esta investigación se destaca el hecho de que en aquellas pacientes con endometriosis a las que se les realizó una cirugía laparoscópica alrededor de los implantes endometriales se objetivó la presencia de vasos sanguíneos. El proceso de angiogénesis implica la interacción de un elevado número de factores de crecimiento entre los que se encuentra el factor de crecimiento vascular (VEGF), el cual es reconocido como el principal factor angiogénico. (2, 4,5)- Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)
En 1983, Senger y colaboradores describieron la purificación parcial de una proteína capaz de inducir proliferación vascular. Esta proteína fue llamada factor de permeabilidad vascular (VPF) y se pensó que era un regulador específico de la permeabilidad de vasos sanguíneos en tumorales más que un factor de crecimiento. En 1989 Ferrara y Henzel describieron la purificación, homogeneización y secuenciación de un aminoácido terminal de un mitógeno específico para células endoteliales, que denominaron respectivamente, factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y vasculotropina. El clonaje y la expresión del VEGF y el VPF revelaron que estas dos moléculas eran en realidad la misma6. Esta glicoproteína, es capaz de unirse a uno de los múltiples receptores de tirosina kinasa lo que provoca su autofosforilación, consiguiendo la activación de proteínas kinasas con acción mitogénica. A lo largo de los últimos años han sido identificados otros miembros de la familia del VEGF, que incluye el factor de crecimiento placentario( PIGF), el VEGF-B, el VEGF-C, el VEGF-E y el EG-VEGF8. La nomenclatura de estos miembros más recientes ha hecho que el primer factor descubierto se denomine VEGF-A, aunque la mayoría de investigaciones le denominan simplemente VEGF. (2,4)- VEGF y endometriosis
Durante el ciclo menstrual de una mujer y gracias a un proceso fisiológico se produce un fenómeno de regeneración vascular que implica fundamentalmente a las arterias espirales y al plexo capilar subepitelial. El control de este fenómeno de regeneración se basa en la acción de las hormonas esteroideas ováricas y factores de crecimiento entre los que destaca el VEGF cuya presencia ha sido demostrada en el endometrio humano. Los niveles de mRNA del VEGF sufren variaciones a lo largo del ciclo menstrual aumentando su expresión en la fase secretora y en la fase menstrual. Shifren y colaboradores (2,4) han demostrado que los cambios en el nivel de VEGF a lo largo del ciclo están en relación con los niveles de esteroides ováricos.Este dato asociado a las variaciones cíclicas del VEGF indica que este factor de crecimiento es un factor estrógeno dependiente con efecto angiogénico en el endometrio. Mediante técnicas inmunohistoquímicas se ha localizado la presencia de VEGF en tanto en el epitelio como el estroma en la fase proliferativa manteniéndose solo en epitelio en la fase secretora. Estos datos sugieren la expresión de VEGF durante la menstruación retrógrada y nos hacen sospechar que el tejido que alcanza la cavidad pélvica puede proliferar bajo la influencia del fenómeno de angiogénesis. Donnez y colaboradores demostraron que los niveles de VEGF eran significativamente más elevados en el epitelio glandular eutópico de las pacientes con endometriosis.(7,9)
Todos estos datos sugieren que el endometrio de las mujeres con endometriosis tiene capacidad de proliferación para sobrevivir en localizaciones ectópicas. Esto nos lleva a pensar que incluso antes de entrar en la cavidad peritoneal, las diferencias en el endometrio asociado al fenómeno de angiogénesis y a la sobreexpresión de VEGF confieren una mayor capacidad de implantación al endometrio exfoliado. El ARNm del VEGF y la subsecuente proteína expresada han sido detectadas en lesiones endometriósicas; los niveles de dicha proteína son mayores en las lesiones rojas (activas) que en las lesiones oscuras. ( 2,4,7)
El líquido peritoneal desempeña un papel fundamental en el desarrollo, mantenimiento y propagación de la enfermedad endometriósica. McLaren y colaboradores han demostrado la presencia de VEGF en líquido peritoneal de mujeres con endometriosis, observándose los niveles más altos del mismo en fase proliferativa del ciclo menstrual donde el peritoneo se encuentra expuesto al fenómeno de la menstruación retrógrada. Shifren en un estudio reciente ha demostrado una correlación positiva entre los niveles de VEGF en líquido peritoneal y la severidad de la endometriosis. Investigaciones como las de Oosterlynch, y McLaren han demostrado que en el líquido peritoneal de las pacientes con endometriosis se observa un mayor número de factores neoangiogénicos que en los grupos control. Estos niveles elevados de VEGF en líquido peritoneal podrían indicar una alteración de dichos niveles en suero de esas pacientes.
En la actualidad esta ampliamente demostrado que la presencia del factor de crecimiento vascular es fundamental en el proceso de neoangiogénesis tanto fisiológica como patológica, por lo que su determinación en pacientes con endometriosis puede permitirnos de una manera mínimamente invasiva saber la evolución de la actividad de la enfermedad.
Por otro lado, la endometriosis se encuentra asociada a fenómenos inmunitarios encontrándose niveles elevados de ciertas citoquinas en líquido peritoneal correlacionándose estos con niveles altos en suero de esas pacientes. Por lo tanto, en esta hipótesis se supone que los niveles elevados de VEGF en liquido peritoneal de pacientes con endometriosis tienen su reflejo en los niveles detectados en suero. Este tema es controvertido ya que autores como Pellicer y Gagne no encuentran diferencias significativas en los niveles de VEGF en pacientes con y sin endometriosis en contraposición a lo descrito por Matalliotakis.
Cabe pensar que la determinación en orina del VEGF es todavía menos incruenta y agresiva para la paciente y que podía ser una buena elección. En el estudio realizado por -Nahari, se demuestra que la determinación de VEGF en orina no era un marcador que reflejará la actividad de la endometriosis por lo que se opta por la determinación serológica.
FACTORES ENDOCRINOS
La endometriosis es una alteración dependiente de estrógenos y, por tanto, el estudio de esta relación se ha enfocado en la producción alterna de éstos, que participan por varias vías. Los estrógenos se implican en la reacción inmunitaria y los macrófagos expresan receptores de estrógenos, la estirpe celular que predomina en el líquido peritoneal de pacientes con endometriosis, y este estímulo estrogénico influiría en los efectos vasculares y las alteraciones glandulares, así como en los cambios de la reacción inmunitaria.
En el tejido endometrial eutópico de pacientes con endometriosis moderada a grave se han detectado altas concentraciones de mRNA de aromatasa, en comparación con los tejidos de mujeres sanas, lo que sugiere un defecto genético en las pacientes afectadas, en quienes se genera un proceso inflamatorio que eleva exponencialmente las concentraciones de aromatasa en el peritoneo, por el tejido endometriósico, lo que contribuye a la formación de implantes endometriósicos y afecta al sistema inmunitario (2).
FACTORES GENÉTICOS
Existe prueba clínica de que la endometriosis podría ser hereditaria; sin embargo, sus mecanismos no están claros. Estudios como el de Simpson y su equipo, que evaluaron a 123 mujeres con endometriosis, encontraron que 8.1% de las madres y 5.9% de las hijas estaban afectadas, mientras sólo 1% de los controles (familiares de sus parejas) la padecían.
La tecnología actual permitió esclarecer la relación entre una serie de factores secretados y ciertas deficiencias, como el caso de la aromatasa, cuya secuencia y expresión alterada continúa en estudio. Arvanitis y colaboradores sostienen que los polimorfismos CYP1A1, CYP19 y GSTM1 aumentan el riesgo de endometriosis, incluso se utiliza la expresión de oncogenes p16, retinoblastoma (pRb) y ciclina D1, como marcadores, para distinguir las lesiones endometriósicas de las de adenomiosis. Los polimorfismos y las mutaciones puntuales se han ido asociando a defectos enzimáticos que contribuirían a la evolución de la endometriosis, como el isómero del óxido nitroso sintetasa, en el que se observa una mutación de ácido glutámico por ácido asp ártico en la posición 298, que aumentaría el riesgo de endometriosis en pacientes con este alelo. (2,7)
FACTORES DE RIESGO
CLASIFICACIÓN
Numerosas clasificaciones han sido propuestas. La màs reciente es la de la American Society for Reproductive Medicine en 1996. Es un sistema de puntuación de implantes y de adherencias en peritoneo, ovarios y Douglas que la divide en 4 estadios. (3)
Son únicas porque proveen una forma estandarizada para anotar los hallazgos patológicos y porque asignan una escala de valores del estado de la enfermedad, en un esfuerzo para predecir la probabilidad de embarazo después del tratamiento.
INTERPRETACIÓN
• Estadio I (mínimo) : 1-5
• Estadio II (leve) : 6-15
• Estadio III (moderado): 16-40
• Estadio IV (severo) : > 40
Hay preocupación sobre la reproductibilidad del sistema de puntaje debido a la variabilidad para evaluar la endometriosis ovárica y la obliteración del fondo de saco posterior. Para mejorar la seguridad del sistema de puntaje, el quiste ovárico endometriósico debe ser confirmado histológicamente o por la presencia de los siguientes hechos:
La obliteración del fondo de saco debe ser considerada parcial si la endometriosis o las adherencias obliteran parte del fondo de saco, pero debajo de los ligamentos úterosacros se visualiza algo de peritoneo normal.
Obliteración completa del fondo de saco cuando no se visualiza peritoneo por debajo de los ligamentos úterosacros.
La morfología de los implantes peritoneales y ováricos se deben categorizar como roja (roja, rosada, en llamas, implantes vesiculares, vesículas transparentes), blanca (blanca, opaca, defectos peritoneales, amarillo, café y negra (depósitos de hemosiderina y lesiones azules).
Se debe anotar el porcentaje de la superficie comprometida de cada tipo de implante. La acumulación de datos con el puntaje actual y la descripción morfológica puede permitir en el futuro una clasificación que pueda predecir la probabilidad de embarazo después del tratamiento.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Puesto que la enfermedad, por lo general, se inicia en la pubertad y tiene un curso lento e insidioso, algunas pacientes cursan por periodos prolongados. Una característica particular de este padecimiento es la pobre correlación existente entre la severidad de la enfermedad y la de los síntomas. Así una paciente con endometriosis moderada puede presentar síntomas muy severos en tanto que aquellas con enfermedad avanzada o severa pueden incluso, en ocasiones, cursar asintomáticas.
Una posible explicación a este fenómeno es que los implantes iniciales de color claro o rojizo a la inspección, son metabólicamente más activas que aquellas lesiones viejas de color ocre y con extensa fibrosis. Esta mayor actividad metabólica es probablemente la responsable por la presencia de infertilidad, alteraciones inmunológicas, dolor pélvico, y urgencia urinaria entre otros.
Los síntomas que con mayor frecuencia se asocian a la enfermedad son dolor e infertilidad y en menor grado sangrado irregular o abundante. Otros signos ocasionales comprenden dispareunia, sangrado intermenstrual, urgencia urinaria, sangrado rectal, hematuria y disuria. Esta entidad puede simular o acompañar con frecuencia a otros desordenes tales como la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), dismenorrea, síndrome de intestino irritable, algunas neoplasias de ovario, colitis o úlcera péptica, más aún, hasta 15 % de las pacientes pueden presentar otro tipo de patología pélvica asociada, como miomatosis. (1,5,6)
El dolor que se presenta hasta en 75% de las pacientes, progresa con la enfermedad, aun cuando no se correlaciona de manera directa con la severidad de ésta. Está referido corrientemente a los sitios comprometidos y es mas intenso antes y durante el periodo menstrual o al momento de la ovulación, si los ovarios se hallan comprometidos. (1)
También aparecen síntomas dolorosos con las relaciones sexuales o a la palpación bimanual, durante el examen ginecológico. Una manifestación ocasional pero muy característica de la enfermedad es la dismenorrea referida a nivel del recto y la región sacrococcígea en los casos de compromiso de la cara posterior del útero, recto, o fondo de saco de Douglas.
La irritación del peritoneo, las adherencias que hacen los órganos internos más sensibles a la tracción, así como los altos niveles de prostaglandinas encontrados en liquido peritoneal en estas pacientes, son en conjunto las posibles explicaciones al intenso dolor que acompaña a la enfermedad. Lesiones a nivel del peritoneo pueden ocasionar escaras y retracciones, generando dolor transmitido a través de fibras somáticas sensoriales.
La aparición súbita de dolor abdominal generalizado habitualmente coincide con la ruptura o goteo de un endometrioma. Al examen bimanual suelen encontrarse signos similares a aquellos de la EPI y engrosamiento de los ligamentos úterosacros, debido a los focos endometriósicos localizados a este nivel.
PATOLOGIA
Histológicamente tres son los hallazgos para establecer el diagnóstico histopatológico y son: la presencia de glándulas endometriales ectópicas, estroma endometrial ectópico y una hemorragia adyacente al tejido estudiado. La hemorragia puede ser descubierta identificando una gran cantidad de macrófagos con hemosiderina cercanos a la periferia de la lesión. Estos hallazgos pueden o no tener sincronización con el endometrio eutópico. Se calcula que aproximadamente el 25% de los casos de endometriosis, la presencia viable de glándulas endometriales y estroma no son identificadas.
- Endometriomas ováricos
El endometrioma ovárico es causado por la menstruación recurrente de tejido endometrial ectópico sobre la pared ovárica formando con esta una pared quística. Más del 90% de los endometriomas son pseudoquistes formados por la invaginación de la corteza ovárica, la cual es sellada por adherencias. El interior del quiste se caracteriza por una fibrosis y retracción de la corteza, la presencia de islotes glandulares de tejido endometrial y la organización de coágulos. La pared quística es suave y contiene una delgada superficie epitelial y gran microvascularización del estroma. El sitio más común de los endometriomas es el ovario izquierdo quien está situado en una posición anatómica que favorece la formación de adherencias entre el ovario y otras estructuras pélvicas. No existe evidencia de que el tejido endometriósico invada el estroma ovárico. (2)La visualización de contenido semejante al chocolate, representa un sangrado crónico y antiguo, sin embargo no es patognomónico ya que también se puede encontrar en otros quistes hemorrágicos del ovario.
- Endometriosis retroperitoneal profunda
La apariencia histológica representa una forma nodular, mioproliferativa característica de la presencia de microendometriomas con acúmulos glandulares y de tejido estroma. Similar a la adenomiosis, las lesiones endometriósicas profundas no tienen cápsula y se encuentran en continuidad con el tejido fibromuscular o estructuras musculares. No todas estas lesiones profundas son proliferativas. Preferentemente ocupan el septo rectovaginal y vesicouterino así como ligamentos uterinos. (2,4,10)ENDOMETRIOSIS E INFERTILIDAD
En aquellas pacientes en estadíos avanzados de la enfermedad, en que hay compromiso de la cito- arquitectura del aparato reproductor femenino, la endometriosis resulta ser la causa obvia de la enfermedad. Sin embargo, un alto porcentaje de pacientes con cambios mínimos o sin alteraciones anatómicas y en fases iniciales de la enfermedad, consultan tan solo por la dificultad para quedar embarazadas, sin ningún otro síntoma que sugiera la presencia de la enfermedad.
Entre 30% y 40% de las pacientes con endometriosis tiene infertilidad, cifra que representa tres veces la incidencia en la población general. De otro lado, la tasa de fertilidad mensual, entendida como la posibilidad de concebir en un periodo determinado, disminuye entre 12% y 36% en pacientes afectadas, con tasa acumulativa a largo plazo dentro de lo normal para aquellas con cambios anatómicos mínimos. (2)
La fisiopatología por la cual se presenta esto aún no se conoce. Se desconocen los mecanismos intrínsecos del endometrio y del embrión en relación con el proceso de implantación, proceso el cual se piensa que está drásticamente alterado en las mujeres con endometriosis. La infertilidad por lo tanto podría estar relacionada con el folículo que resulta menor calidad en los embriones y menor capacidad para la implantación. Múltiples estudios prospectivos y retrospectivos sugieren el decremento en la calidad de los oocitos y la calidad de los embriones. Basado en estas observaciones los autores describe una alteraciones del ambiente intrafolicular en la endometriosis, lo que explicaría la mala calidad de los oocitos y el resultado de los embriones con menor capacidad para su implantación. (2)
ENDOMETRIOSIS Y MENOPAUSIA
Por lo general, cuando cesa la función ovárica, las lesiones endometriósicas comienzan a involucionar, ya que son dependientes de los niveles circulantes de estrógeno, los cuales disminuyen significativamente en la menopausia.
No obstante, hay dos factores que han contribuido a mantener o que promueven la presencia de lesiones endometriósicas luego de la menopausia: La terapia de reemplazo hormonal (TRH) y la obesidad. La TRH mantiene niveles elevados de estrógenos, que si bien se ha demostrado tienen enormes efectos benéficos para las usuarias en la prevención de osteoporosis y disminución del riesgo cardiovascular, perpetúan las lesiones de endometriosis.
Por otro lado, las mujeres obesas tienen niveles elevados de estrógenos, aún después de la menopausia, por cuanto se produce almacenamiento y metabolismo incrementado a nivel periférico en el tejido graso de estos compuestos aromáticos. (1,2)
endometriosis manejo.pdf
DIAGNÓSTICO
La endometriosis es una enfermedad enigmática, la cual actualmente puede ser diagnosticada únicamente a través de una intervención quirúrgica (laparoscopia o laparatomía). Los síntomas de la endometriosis, aunque característicos, son extremadamente variables y no están relacionados con el estadío de la enfermedad. Además, una variedad de factores, incluyendo la salud general, estados de depresión, ansiedad, y actitudes psicológicas, parecen afectar la percepción de los síntomas y la necesidad de atención médica. Hay dos razones básicas para las cuales las mujeres que sufren de endometriosis, pueden buscar consejo médico:
No es raro para las mujeres con enfermedad mínima, tener dolor pélvico severo, mientras otras con endometriosis avanzada, son totalmente asintomáticas. Además, la infertilidad a menudo puede atribuirse a enfermedad mínima, mientras mujeres con endometriosis severa, pueden no tener problemas de fertilidad. (5)
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Practicar laparoscopia diagnóstica ante la sospecha de endometriosis, pacientes con las siguientes características (Recomendación Grado A): (5)
La laparoscopia es actualmente la prueba de oro para el diagnóstico de la endometriosis. Sin embargo puede ser un método insuficiente para aclarar la dimensión real de las lesiones profundas y las lesiones no visibles. (5)
Las pacientes que presentan dolor pélvico de más de seis meses de evolución, dismenorrea gravativa y dispareunia profunda refractaria a los tratamientos médicos utilizados habitualmente para esta sintomatología, requieren del estudio laparoscópico para descartar la presencia de endometriosis. La infertilidad está asociada a la endometriosis hasta en un 60% de los casos.
Al practicar el examen físico se encuentran signos que se consideran patognomónicos de la enfermedad: Nodularidad y engrosamiento de los ligamentos úterosacros. La retroversión y fijación uterina, la palpación dolorosa de los anexos y masa anexial dolorosa nos orientan a la existencia de endometriosis pélvica.
Practicar ecografía pélvica en las siguientes situaciones (Recomendación Grado B): (5)
La ecografía pélvica es útil para el diagnóstico de masa anexial. Dentro de las masas pélvicas anexiales se encuentran los quistes endometriósicos ováricos cuyas características ecográficas permiten orientar el diagnóstico hacia dicha patología. Además, la ecografía puede ayudar al diagnóstico diferencial con otro tipo de masas pélvicas (malignas). (5)
La ultrasonografía transvaginal como prueba diagnóstica tiene una fuerte correlación con la cirugía en los quistes endometriósicos y es el mejor método costo-beneficio en el diagnóstico preoperatorio de los mismos. Se ha intentado «ver» la endometriosis con otros métodos menos invasivos. (5,7)
La ultrasonografía realizada vía vaginal tiene más poder de resolución que la realizada vía abdominal, pero no es suficiente para detectar lesiones que frecuentemente son planas o de bajo volumen. Podría ayudar en el diagnóstico de la endometriosis profunda y de quiste endometriósico (Nivel de evidencia III). (5)
En el caso de estudio de endometriosis retroperitoneal pocos son los estudios que se han hecho sobre la detección mediante el ultrasonido. Las lesiones nodulares son apenas identificables con una medición aproximada de 0.5cm o más de tipo sólidas hipoecogénicas y las cuales se adhieren a la pared anterior del recto. Característicamente este tipo de lesiones son más dolorosas cuando son examinadas durante el periodo menstrual. Una recto-endosonografía puede se útil en la evaluación de esta patología. (5)
No se recomienda para el diagnóstico de la endometriosis. A pesar de su alto poder de resolución, las características de las lesiones hacen difícil la diferenciación del tejido graso circundante, tiene poca especificidad y su utilización no se encuentra justificada por razones adicionales costo-beneficio y accesibilidad. (Recomendación Grado D). (1, 5, 20)
Recomendamos no tomar biopsia de rutina para la confirmación del diagnóstico de endometriosis por laparoscopia o laparotomía (Recomendación Grado B). (5)
La sola visualización directa de las lesiones de endometriosis ha demostrado ser un método de diagnóstico adecuado y confiable. No se justifica desde el punto de vista práctico, la realización de biopsias como criterio diagnóstico. Esta, no solamente aumentaría la complejidad y las complicaciones inherentes a la técnica, sino que al evaluar su utilidad, y su costo-beneficio la hacen sólo aplicable para trabajos de investigación. La mayoría de las veces el aspecto de las lesiones es dato suficiente para establecer el diagnóstico y no hay evidencia de la necesidad del estudio histológico en todos los casos.
Es recomendable sólo tomar biopsias a aquellas lesiones dudosas o sospechosas de malignidad. Las posibles complicaciones como sangrado y lesiones a estructuras vitales no justifican la biopsia de rutina si el laparoscopista es experimentado en la identificación de las lesiones endometriósicas. (5)
Se considerará método de diagnóstico sólo como hallazgo intraoperatorio en intervenciones practicadas por otra causa. No se considerará la laparotomía método de diagnóstico de primera línea en el estudio de endometriosis (Recomendación GradoE). (5)
La laparatomía no se considera método de elección para el diagnóstico de la endometriosis, excepto cuando se encuentran lesiones durante intervenciones quirúrgicas realizadas por una causa diferente. Al tener la laparoscopia una alta sensibilidad para el diagnóstico y ser un procedimiento quirúrgico ambulatorio y de menor tiempo operatorio, no se justifica realizar una laparatomía para tal fin. (5)
La Aromatasa P450 es la enzima que cataliza la conversión de C19 esteroide (androstenediona y testosterona) al cambio hacia estrona (E1) es expresada en endometrio ectópico de mujeres con endometriosis, pero no así en endometrio de mujeres sin la enfermedad. La expresión de ARNm de la aromatasa P450 parece ser independiente de la fase del ciclo lo que lo vuelve potencialmente el marcador ideal, marcador que no requiere cuantificación o toma de biopsia para su obtención. Kitawaki y colaboradores reportó la detección de aromatasa P450 en biopsias de tejido endometrial fuertemente correlacionadas con la presencia de endometriosis o adenomiosis. El autor sugiere una sensibilidad y especificidad del 91% y del 100% respectivamente. (7)
En otro estudio prospectivo realizad por Dheenadayalu y colaboradores se reporta la expresión del ARNm aromatasa P450 detectada por PCR transcriptasa reversa y análisis Southern blot, estando no confinada a mujeres con endometriosis sino también con la mayoría de trastornos proliferativos hormono-dependientes del útero incluyendo adenomiosis, leiomiomatosis, entre otros. Encontrando como un marcador diagnóstico para endometriosis con una sensibilidad del 82% y una especificidad del 59%. Con valores predictivos positivos de 76% y valor predictivo negativo de 67%. (7)
- Marcadores séricos
El marcador sérico ideal debería de ser fácilmente obtenible y cuantificable, con una alta sensibilidad y especificidad, así como un excelente valor pronostico y una buena correlación entre niveles séricos y la severidad de la enfermedad, así mismo ser útiles para monitorear la progresión y la respuesta a un tratamiento ya sea médico o quirúrgico. Sin embargo este no se ha descubierto aún. (7)Los niveles periféricos de CA-125, proteína placentaria-14 (glicodelina) y anticuerpos antianhidrasa carbónica y antiendometrial han sido investigados por su potencial diagnóstico en mujeres con endometriosis. (7)
TRATAMIENTO
La endometriosis exige un tratamiento debido a que frecuentemente está asociada al dolor pélvico y a la infertilidad, y además se trata de una enfermedad de carácter progresivo. El cuadro parece agravarse en el 30-60% de las pacientes a los largo del año siguiente, al momento del diagnóstico, y en más del 90% de las paciente con endometriosis espontánea a lo largo de dos años siguientes al diagnóstico. No se puede predecir en que pacientes la endometriosis va a avanzando.
Desafortunadamente la eliminación quirurgica mediante medicamentos de los implantes endometriosicos con frecuencia sólo consiguen una remisión temporal de la enfermedad. de hecho la endometriosis se puede considerar una enfermedad recurrente. el riesgo conocido de recurrencia es del 5 al 20% anual con una tasa acumulada del 40% al cabo de 5 anos. (7)
Una evaluación cuidadosa de un paciente es un parámetro que minimiza la posibilidad de pasar por alto el diagnóstico y maximiza la posibilidad de tener un éxito terapéutico. Siempre es preciso documentar si la paciente ya ha recibido previamente manejo farmacológico o quirúrgico para poder planear el manejo a futuro. Si el diagnóstico de endometriosis no está bien establecido se debe considerar la realización de una evaluación laparoscópica. (7)
La terapéutica médica sola o combinada con cirugía representa una opción para la endometriosis. El manejo actual va encaminado hacia la resolución de dos principales problemas, el dolor y la infertilidad. (6)
Un alto porcentaje de pacientes que oscila entre el 50 y el 61%, se encuentra asintomáticas al momento del diagnóstico, por lo que se sugiere que algunas pacientes con endometriosis podrían no necesitar un tratamiento, además de que el embarazo con frecuencia se produce espontáneamente, sin tratamiento alguno. (7)
El manejo médico está diseñado para suprimir la síntesis de estrógenos, inducir la atrofia de tejido endometrial ectópico o interrumpir el ciclo de estimulación y el sangrado. El tratamiento médico se basa en la alteración hormonal del ciclo menstrual por medio de anticonceptivos orales, generar un estado de pseudo menopausia con la utilización de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) o causando anovulación crónica por medio de danazol o progestágenos. (5,7)
En cuanto al manejo quirúrgico de la endometriosis, esta fue la primera propuesta de tratamiento de la que se tiene constancia escrita cuando Diesterweg publicó un caso intervenido en 1883. A partir de entonces, se ha pasado de una actitud totalmente radical a un tratamiento conservador, algo especialmente impulsado por su estrecha relación con la infertilidad y la necesidad de preservar los órganos reproductores internos al máximo. La evaluación del efecto de los tratamientos quirúrgicos en endometriosis asociada a dolor es difícil porque pocos ensayos clínicos controlados se han realizado.
Tanto el tratamiento médico como el quirúrgico son efectivos para el manejo del dolor pélvico asociado a endometriosis, pero las ventajas de la cirugía están en evitar algunos efectos secundarios presentes con los medicamentos, así como que posiblemente tenga una menor tasa de recurrencia. (7)
Existe una gran variedad de procedimientos laparoscópicos que pueden ser practicados en las pacientes con endometriosis, teniendo los siguientes: (5)
• Lisis de adherencias.
• Excisión o ablación de implantes peritoneales.
• Resección de los endometriomas.
• Manejo de la endometriosis en el sistema genitourinario o gastrointestinal.
• Restauración del fondo de saco de Douglas.
• Sección de ligamentos uterosacros.
• Neurectomía.
• El tratamiento radical.
Prevención: Ninguna de las estrategias utilizadas de prevención de la endometriosis ha tenido éxito completo. El efecto protector del ejercicio aun no ha sido bien investigado a fondo, tampoco son suficientes los datos acerca del uso de anticonceptivos orales.
ENDOMETRIOSIS 2.pdf
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El tratamiento médico ha sido siempre superior al placebo, y la equivalencia en el tratamiento del dolor asociado a endometriosis tiene una eficacia en general equivalente. El objetivo del tratamiento debe ser la prevención de la aparición de la endometriosis, la eliminación de las lesiones endometriósicas ya presentes y la prevención de la recidiva. Lo que es aún más importante, el dolor o la infertilidad asociados exigen tratamiento mediante la eliminación o supresión de las lesiones endometriósicas; pero mediante el uso de analgésicos o reproducción asistida, cuando sea necesario.
El siguiente cuadro muestra los tratamientos y la posología habitualmente utilizados.
•Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
A pesar de que los AINES no afectan directamente a las lesiones endometriósicas son particularmente bien aceptados para el manejo de dismenorrea ya que el síntoma es mediado por la síntesis de prostaglandinas y mediante la inhibición de ciclooxigenasa el aines reduce la producción de prostaglandina y con ello alivia el dolor. Han sido ampliamente estudiados en estudios aleatorizados controlados. Matzsuzaki y colaboradores demostraron que con el uso oral de COX2 se previene el desarrollo de implantes de tejido endometriósico así como la inhibición de su crecimiento en implantes ectópicos. Existe una gran variedad de AINES pero en general la tendencia de manejo de AINES en padecimientos ginecológicos es el uso de ibuprofeno y naproxeno. (5, 12, 15)
Nivel de Evidencia de Tratamiento con Aines.pdf
• Anticonceptivos orales
Utilizados y aceptados ampliamente en el manejo inicial de la endometriosis asociada a dolor. Regulan y reducen el flujo menstrual, son generalmente bien tolerados y de bajo costo. Se ha visto gran efectividad comparable con el uso de GnRH para el manejo de dismenorrea, dispareunia y dolor pélvico. Las dosis bajas de anticonceptivos monofásicos en particular son efectivas cuando son administrados continuamente iniciando una nueva caja cada 21 días. Con este método se provee de una supresión constante de progestina sobre el crecimiento endometrial induciendo así la amenorrea, incluso probablemente la menstruación retrograda, factor clave en la patogenia de la endometriosis reduciendo así el riesgo de progresión de la enfermedad. Con tasas de éxito del 60 al 70%, encontrándose sólo el 10% de la paciente con efectos adversos.(5)
Los anticonceptivos orales de baja dosis se han estudiado sin controles de placebo como tratamiento inicial de la dismenorrea primaria con un alto grado de éxito. (5)
Sólo un ensayo clínico de los anticonceptivos orales de baja dosis y endometriosis se ha publicado. En este ensayo de 6 meses, anticonceptivos orales administrados en función del ciclo se compararon con un GnRH agonista (GnRH-a) en mujeres con diagnóstico por laparoscopia. Demostró que son menos eficaces para el alivio de la dismenorrea y tienen eficacia similar a la GnRH-a para el alivio de la dispareunia y dolor no menstrual.(1, 5, 12)
El Danazol ha sido utilizado en el tratamiento de la endometriosis desde 1970, y desde su introducción ha sido bien aceptada para el manejo de endometriosis, llegando a ser el estándar de oro. Sin embargo debido a su costo y efectos adversos ha ido disminuyendo su uso. El danazol es un derivado sintético de la 17-etiniltestosterona. Su eficacia deriva de la capacidad de producción de andrógenos con baja producción de estrógenos. Inducen un hipoestrogenismo hipogonadotropico reversible al desensibilizar y regular descendentemente los receptores de GnRH en la hipófisis. Este perfil hormonal induce una atrofia endometrial tanto del endometrio eutópico como del ectópico.
También modula los autoanticuerpos antiendometrio. Las mujeres como resultado de su uso presentan amenorrea. La dosis de danazol más aceptada es de 600mg/día. Se ha reportado disminución del dolor con el uso de danazol. Desafortunadamente el 80% de las pacientes presentan los efectos adversos del medicamento como son bochornos, acné, ganancia de peso y retensión de líquidos, calambres, alteraciones en los lípidos, hirsutismo entre otros.
Por lo anterior diversos investigadores se han dado a la tarea de buscar buena efectividad del medicamento con menores dosis entre un rango de 50 a 200 mg/día. Sin embargo no han encontrado aún resultados favorables. Con el uso de este medicamento se "DEBE" de utilizar un método anticonceptivo de barrera ya que el danazol es un medicamento teratógeno. Este medicamento está contraindicado en mujeres con insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial, insuficiencia renal, hepatopatías. (5)
La gestrionona es un derivado de la 19 nortestosterona con propiedades androgénicas, antiprogestágenas, antiestrogénicas y antigonadotrópicas. Actúa a nivel central y periférico aumentando los niveles de testosterona libre y reduciendo los niveles de hormona sexual de unión a globina. La gestrinona además induce la inactivación celular y degeneración de los implantes endometriósicos pero no su desaparición. La dosis estándar es de 2.5mg a 5 mg dos veces a la semana. Hay implantes subdèrmicos de 40-50 mg para aplicar 8 por paciente, con acción terapéutica por un año. Los efectos secundarios dependen de la dosis presentando efectos androgénicos similares a los del uso de danazol. Se debe de tener las mismas precauciones y la anticoncepción de barrera que con el uso de danazol. (5)
• Progestágenos
Una alternativa eficaz al danazol es el tratamiento con progestágenos. El mejor descrita vía oral es el acetato de medroxiprogesterona (Provera) a dosis de 50-100 mg/día. La dosis alta de progestágenos causa atrofia y pseudodecidualización del tejido eutópico como del ectópico endometrial. Otra alternativa de ruta es la vía intramuscular con acetato de medroxiprogesterona (Depoprovera) reportando tasas de efectividad semejantes al danazol y anticonceptivos orales. Depoprovera produce amenorrea. Sus desventajas son el retraso de la presencia del ciclo ovárico de entre seis a nueve meses a partir de que se suspende el tratamiento.
Espectro_de_Progestágenos.jpg
Cochrane ENDOMETRIOSIS 2000.pdf
Los efectos adversos son la lentitud para nuevamente reiniciar con la menstruación, ganancia de peso, acné, mastalgia, cefalea entre otros. Contraindicada en pacientes con riesgo de tromboembolismo. (5,6,10)
Una revisión artículo de Vercellini et al. analizó 27 ensayos de diferentes progestágenos para el tratamiento de la endometriosis sintomática, cuatro de los cuales eran ECA . De diversas maneras, las progestinas se compararon con danazol , con danazol y un anticonceptivo oral,
con una preparación de un depósito de GnRH-a, y con placebo.
Didrogesterona (2 dosis diferentes) no se encontró ser màs eficaz que el placebo. En un ensayo de 12 meses, AMP (150 mg cada 90 días) en uso solo, tenía efectos equivalentes a los de la GnRH-a. (5)
Otro medicamento como el DIU con liberación de levonorgestrel con dosis diaria de 20mg. Se ha visto gran aceptación por parte de las pacientes y con una reducción significativa del dolor y dispareunia. Este medicamento esta particularmente indicado en mujeres con endometriosis del septo rectovaginal. (5,12,20)
• Antagonistas de progesterona
Tienen un efecto aintiproliferativo sobre el endometrio, sin que exista riesgo de hipoestrogenismo, ni pérdida de la masa ósea. La mifepristona es el más representativo. Es un antiprogestágeno potente, con efecto inhibidor directo sobre células endometriales y acción antiglucocorticoide en dosis elevadas.
Las dosis habituales son entre 25 y 100 mg/día. A estas dosis se disminuye el dolor pélvico y se logro inducir una regresión de lesiones del orden del 55% sin efectos secundarios significativos. El hipoadrenalismo debe ser considerado como posible consecuencia a largo plazo.(3,5)
Otro medicamento la onapristona (ZK98299) la cual es más selectiva con efecto antiprogestágeno sobre lesiones endometriósicas pero no del endometrio eutópico, actualmente sólo estudiada en roedores. (5,7)
• Agonistas de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)
Este tipo de medicamentos está ampliamente utilizado en el tratamiento de la endometriosis asociada a dolor. Induce una regulación de la hipófisis y un estado hipoestrogénico, induciendo amenorrea. El mecanismo exacto es que se estimula en la hipófisis la síntesis y liberación de LH y FSH, sin embargo estos agonistas tienen una semivida biológica mucho mas duradera, de tres a ocho horas que la GnRH endógena (3.5minutos), lo que ocasiona una ocupación continua de los receptores, ocasionando la disminución de la producción de LH y FSH así como disminución en la producción de esteroides ováricos. No hay evidencia de ventajas sobre otros medicamentos terapéuticos.
La selección de este medicamento para el manejo de endometriosis depende de la ruta de administración elegida ya sea intramuscular, subcutánea o intranasal. Los efectos adversos están bien documentados, los más frecuentemente presentados son bochornos, alteraciones en el sueño, sequedad vaginal y dolor articular entre otros. (1, 2, 5,7)
El uso crónico de estos medicamentos presenta efectos adversos sobre la densidad ósea y el perfil lipídico. El porcentaje de pérdida de densidad ósea después de seis meses de tratamiento es del 4% al 6%. Lo más recomendable es el agregar dosis bajas de estrógenos así como el uso de este medicamento no más de seis meses. El objetivo es lograr la supresión de la endometriosis y el mantenimiento de niveles séricos de estradiol entre 30 a 45 pg/mL. Por ejemplo con el uso agregado de estrógenos conjugados 0.625mg, asociados al acetato de medroxiprogesterona 2.5mg, o al acetato de noretindrona 5mg/día. Con esta familia de medicamento se debe tener una monitoreo del perfil lipídico y sobre la densidad de la masa ósea.
Las estrategias que actualmentese están considerando para atenuar los cambios en densidad osea y síntomas menopáusicos ocasionados por los GnRHa son: hacer tratamiento combinado quirúrgico y medico, con lo cual se disminuye a 3 o 4 meses el tiempo de administración, adicionar estrógenos, progestágenos, etidronato, calcitonina o tibolona (tratamiento add-back).
La mayoría de los estudios han compararon GnRH-a con danazol (400-800 mg/d) administrado a mujeres con endometriosis sintomática confirmada por laparoscopia. Un gran grupo de los estudios demostraron que la GnRH y el danazol suelen ser igualmente eficaces. (5)
Estudios recientes que administran análogos de la GnRH en el tratamiento que suprime el eje hipotálamo-hipófisisovario, informan que el receptor de GnRH tipo I tiene efectos antiproliferativos en las células endometriósicas, y que los del receptor de GnRH tipo II, con estructura similar a la rodopsina, unido a la proteína G, son mayores en el endometrio humano Otros estudios encontraron que su expresión es menor en pacientes con endometriosis, este receptor tiene efectos antiproliferativos y antiinflamatorios que se deterioran con la evolución de la endometriosis. (2)
Evidencia GNRH.pdf
NUEVAS TERAPÉUTICAS EN ESTUDIO
• Inhibidores de aromatasas (IAs)
El bloqueo de la actividad de la aromatasa representa una nueva generación de tratamiento par la endometriosis. Estos inhibidores de tercera generación presentan gran potencia, ellos son el Anastrozole y Letorzole. El resultado en el manejo del dolor asociado a la endometriosis es extraordinario, ha sido ampliamente estudiado en mujeres posmenopáusicas con endometriosis. Los inhibidores de aromatasas se clasifican en dos tipos: competitivos e inhibidores reversibles. (5,7)
Aún se requieren más estudios clínicos controlados para determinar si su uso debe ser sólo o con alguna otra terapia, varias han sido las combinaciones, IAs con progestagenos, IAs con anticonceptivos orales, IAs con análogos de GnRH, los resultados con los que se cuenta actualmente han demostrado que el manejo de análogos de GnRH con Anastrazol producen un buen alivio del dolor y un tiempo mas prolongado para presentar recurrencia. Parece ser que los IAs, son el parte aguas para el tratamiento de la endometriosis por lo que es adecuado tenerlos en cuenta como una opción de tratamiento no invasiva y relativamente económica. (10)
• Agentes inmunomoduladores
Debido a la implicación del sistema inmune en la patogénesis de la endometriosis la terapéutica para manipular el sistema inmunológico resulta benéfico. Diversos medicamentos han sido estudiados. La pentoxifilina es un inmunomodulador el cual apoya con producción de mediadores inflamatorios y la respuesta con células inmunocompetentes al estimulo inflamatorio. La ventaja con este medicamento es que no inhibe la ovulación y puede ser utilizado a pesar de que ocurriera embarazo con relativa seguridad. La dosis establecida es de 800mg/día durante 12 meses. (9,10,17)
En el caso de la loxoribina en una gente inmunomodulador que se encarga de estimular la actividad de células Natural Killers. (5)
El manejo con interferones aún no se logra evaluar adecuadamente su efectividad, y en el caso del inhibidor de TNF alfa ha sido estudiado sólo en modelos animales. Existen otras terapéuticas en estudio como el uso de inhibidores de la angiogénesis con la finalidad de evitan la neovascularización de células endometriales ectópicas; el uso de inhibidores sintéticos de MMPs20. (2,5)
En resumen los estudios sobre nuevas terapéuticas en la endometriosis basadas en los mecanismo fisiopatológicos actualmente conocidos abren un gran número de posibilidades, muchos medicamentos se encuentra actualmente en investigación en modelos animales con resultados favorables, algunos otros ya aplicados en mujeres sin embargo aún faltan estudios clínicos que demuestren su efectividad frente a las terapéuticas ya conocidas. (5)
Los metaanálisis encontrados en la base de datos de Cochrane del 2006 presentan las siguientes conclusiones con respecto a las terapéuticas farmacológicas para la endometriosis: (12)
• El uso de danazol comparado con placebo es efectivo en el tratamiento de la sintomatología de endometriosis, y su uso debe de ser limitado por la presencia de efectos adversos androgénicos.
• El danazol y la progesterona como tratamiento sustitutivo coadyuvante ha demostrado tener un efecto protector sobre la desmineralización ósea.
• El manejo de AINES (naproxen) presenta una evidencia no concluyente de efectividad para el manejo del dolor causado por endometriosis. Tampoco hay evidencia de que un AINES sea más efectivo que otro.
• Los datos limitados disponibles sugieren que tanto los progestágenos continuos como los antiprogestágenos son terapias efectivas en el tratamiento de los síntomas dolorosos asociados con endometriosis. Los progestágenos administrados en la fase luteinica no son efectivos. Estas conclusiones deberán ser aceptadas con cautela debido a la falta de datos.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Se puede considerar dos formas de manejo quirúrgico, una conservadora y otra radical.(1,5,7,18)
El tratamiento conservador busca preservar la integridad del aparato reproductor, tratando de eliminar la mayor cantidad posible de focos, nódulos y placas endometriósicas, liberar las adherencias que comprometen su función y resecar los endometriomas ováricos dejando la cavidad pélvica libre de enfermedad.(14)
Por otro lado, el tratamiento radical que implica además provocar una castración al retirar los ovarios, pudiendo complementarse con una histerectomía con salpingooforectomía bilateral, si se estima conveniente y esta indicada en los casos de que la sintomatología dolorosa no ceda a ningún tipo de tratamiento. (16)El acceso quirúrgico es por laparotomía o laparoscopía prefiriéndose la segunda vía. Sin embargo la laparotomía es el estándar de oro en manejo quirúrgico.
La palpación y examinación del espacio retroperitoneal, la examinación intestinal con la delicada manipulación de las lesiones hacen mejor la laparotomía que la laparoscopía. Se ha demostrado incluso, que la laparotomía en pacientes con dolor pélvico persistente da mejores resultados.
Por otro lado la laparoscopía puede ser utilizada para identificar remover y confirmar la presencia de lesiones tan pequeñas como 180 micras.
El video monitoreo permite la ampliación y la resolución de las imágenes. La coagulación y vaporización son adecuadas en la mayoría de los casos. El láser de CO2 también puede ser utilizado sobretodo en disección profunda. Las tijeras, la coagulación térmica y la corriente bipolar o unipolar son las herramientas más disponibles con adecuada utilidad. (10,11)
Parece ser que en el tratamiento quirúrgico de la endometriosis podemos establecer clara diferencia en cuanto al tratamiento de los estadios menos agresivos, I y II (mínima o leve) con respecto a estudio más avanzados, como el III y IV (moderada o grave). Esto es así porque no existe consenso respecto a si los estadios mínimos o leves requieran un tratamiento quirúrgico imprescindible para mejorar los resultados reproductores, a diferencia de los estadios avanzados, en los que la cirugía si los mejora. (15, 16, 17)
Diversos estudios realizados donde se evaluó si la cirugía laparoscópica aumentaba la fecundidad en mujeres con endometriosis mínima o ligera, concluyéndose que la resección o ablación laparoscópica de estadios mínimos o ligeros aumenta la fecundidad en las mujeres infértiles. (5, 18)
Guias ENDOMETRIOSIS 2002.pdf
La escisión laparoscópica suele ser el tratamiento más aceptado en todos los estadios de la endometriosis y puede ser realizada de forma segura con láser, electrocirugía, endotérmica o energía ultrasónica. De las dos más empleadas, la electrocirugía y el láser no parecen tener diferencias entre sí cuando se evalúan los resultados, y tampoco parecen diferir cuando se comparan con la simple escisión en los estadios leves. (19)
En relación a los endometriomas el manejo es de acuerdo al tamaño. Los endometriomas que miden menos de 5mm son biopsiados y coagulados, vaporizados o resecados. Cuando su tamaño se encuentra entre 5 mm y 2 cm de diámetro la resección de estos por lo menos debe abarcar un margen de 2 a 4 mm de estroma aparentemente sano. Endometriomas de entre 2 y 5cm deben ser abiertos y drenados. Cuando un endometrioma mide mas de 5cm se debe de retirar con la misma técnica comentada para los de menor tamaño, se busca evitar la ooforectomia, con esta técnica se tiene contemplado un procedimiento de entre 2 y 5 horas antes de tener que realizar una laparotomía. (20)
El manejo de lesiones endometriósicas en otros sitios como es la vejiga, colon, y uréteres se deberá de hace una evaluación adecuada para determinar e individualizar la técnica quirúrgica a emplear para cada caso en particular, así como tener el entrenamiento quirúrgico adecuado para el manejo de estas lesiones. (10,12)
La endometriosis profunda es la tercer modalidad de endometriosis más frecuente, el sitio habitual es el tabique rectovaginal. La sintomatología en general se reporta con un 95% de los casos dismenorrea y 25% dispepsia, de acuerdo a la fisiopatología sospechada este tipo de lesiones son originadas del cérvix o del septo rectovaginal, y presenta grandes diferencias con respecto a los demás tipos de endometriosis, llegando a presentarse como una adenomiosis. La exploración clínica cuidadosa así como la ultrasonografía transrectal, así como la sonografía endorectal están recomendadas para la identificación de estas lesiones. (19)
El manejo quirúrgico de estas lesiones nodulares endometriósicas se basa en el sitio anatómico en el que se encuentran, así como la profundidad y la invasión hacia otros tejidos, de los cuales dependerá el abordaje quirúrgico a realizar. Dada la dificultad quirúrgica que tiene la resección de estos focos endometriósicos siempre se debe de contar con un equipo interdisciplinario junto con un cirujano general. (1,2,3,7)
Las recurrencias tras el tratamiento quirúrgico en caso de dolor asociado a endometriosis es de el 44% de las mujeres vuelve a presentar sintomatología en el primer año. Otros estudios demuestran que a los dos años se puede tener una tasa de recurrencia del dolor del 50 al 60%. (2)
En cuanto a la realización del procedimiento con el acrónimo sajón LUNA (Laparoscopic Uterine Nerve Ablation) se realiza una vaporización de la inserción de los ligamentos, con el empleo de láser de CO2. El tratamiento de la dismenorrea debida a la endometriosis es satisfactorio en aproximadamente el 80% de los casos.(2)
Ablaciòn laparoscópica de los nervios uterinos: la técnica de neurectomia presacra fue descrita por primera vez por Ruggs en 1899. Este procedimiento implica la sección transversal de ambos uterosacros para alterar la actividad eferente de las fibras nerviosas del utero. En general se prefiere la ablación con laser a la electrocoagulación La técnica sigue siendo controvertida ya que no hay pruebas convincentes para demostrar que es eficaz. Muchos autores creen que este procedimiento no debe realizarse si los ligamentos uterosacros son de apariencia normal. Solo se aconseja en presencia de endometriosis profunda infiltrante de los ligamentos uterosacros.
Evidencia LUNA.pdf
Neurectomia Presacra
Esta técnica tiene por objetivo perturbar el plexo hipogástrico y aliviar el dolor pélvico crònico.
En un metaanalisis reportado en Cochrane demostró que entre el 60-70% de pacientes con dismenorrea presentan desaparición completa de los síntomas. No hay evidencia que indique que mejora la infertilidad.
Cochrane Review (agosto 2002): resultados de la cirugía laparoscópica, en endometriosis asociada con infertilidad: (112 pacientes): Estudio prospectivo observacional: demostró que la neurolisis química laparoscópica presacra con fenol, produce reducción del dolor pélvico y mejoría de la función sexual.(11)
Los metaanálisis encontrados al respecto del manejo quirúrgico en la base de datos de Cochrane del 2006 reporta las siguientes conclusiones: (11, 16)
• Se reporta una insuficiente evidencia de que la supresión hormonal prequirúrgica en asociación con el manejo quirúrgico para la endometriosis esté asociado a mayor beneficio o mejores resultados. Si está comprobado que hay beneficio en cuanto a la puntuación para el establecimiento del estadio de acuerdo con la estatificación de la AFS, y los posibles beneficios deben ser valorados en el contexto de los efectos adversos así como del costo de la terapéutica farmacológica.(16,17)
• Existe evidencia de que la cirugía excisional de los endometriomas tiene resultados más favorables que si se drenan o se les realiza ablación, por lo que se esta a favor de este procedimiento quirúrgico y no se reportan datos de que exista algún efecto sobre el uso subsecuente de técnicas reproductivas.
• La combinación quirúrgica del abordaje laparoscópico con la ablación láser, adherenciolisis y la ablación de nervios uterinos es un tratamiento benéfico para el manejo del dolor pélvico asociado a estadios leves o moderados de endometriosis. (11,17,20)
ENDOMETRIOSIS_Tratamiento_Quirúrgico.pdf
BIBLIOGRAFIA
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